Hematopoietik kök hücre nakli yapıldıktan sonra en az iki yıl izlenmiş ağır kombine immün yetmezlik olgularının klinik özelliklerinin, laboratuvar bulgularının ve immün rekonstitüsyonunun değerlendirilmesi
Tezin Türü: Tıpta Uzmanlık
Tezin Yürütüldüğü Kurum: Hacettepe Üniversitesi, Tıp Fakültesi (Türkçe), Dahili Tıp Bilimleri Bölümü, Türkiye
Tezin Onay Tarihi: 2015
Tezin Dili: Türkçe
Öğrenci: DUYGU DEMİRTAŞ GÜNER
Danışman: Deniz Nazire Çağdaş Ayvaz
Açık Arşiv Koleksiyonu: AVESİS Açık Erişim Koleksiyonu
Özet:Güner Demirtaş, Duygu. Hematopoietik kök hücre nakli yapıldıktan sonra en az iki yıl izlenmiş ağır kombine immün yetmezlik olgularının klinik özelliklerinin, laboratuvar bulgularının ve immün rekonstitüsyonunun değerlendirilmesi. Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Uzmanlık Tezi. Ankara 2015. Ağır kombine immün yetmezlikler (AKİY); hem hücresel hem de hümoral immüniteyi etkileyen, T lenfositlerin gelişim ve/veya fonksiyonunda ve antikor yapımında bozukluk ile giden kalıtsal primer immün yetmezliklerdir. Tüm AKİY türleri için kesin tedavi seçeneği hematopoietik kök hücre naklidir (HKHN). Çalışmaya Hacettepe Üniversitesi İhsan Doğramacı Çocuk Hastanesi İmmünoloji Bölümü'nde Haziran 1994 ile Mayıs 2013 tarihleri arasında AKİY nedeniyle HKHN yapılan ve nakilden sonra en az iki yıl izlenmiş olan 25 erkek (%56,8), 19 kız (%43,2) toplam 44 hasta dahil edildi. Hastaların başvuru yaşı 5 ay (0-25 ay), transplantasyon yaşı ortancası 7,1 ay (23 gün-32,8 ay) idi. On dokuz hastaya (%43,2) 10 yıl, 12'sinde (%27,3) 5-10 yıl ve 13'ünde (%29,5) 2-5 yıl olarak hesaplandı. Hastaların en sık başvuru nedenleri kronik ishal (%54,5), oral moniliazis (%52,3) ve tekrarlayan akciğer enfeksiyonu (%50) idi. Otuz yedi hastanın (%84,1) anne ve babası arasında akrabalık olduğu görüldü. Hastalar immünofenotipik olarak sınıflandırıldıklarında; 25 hastanın (%56,8) T-B-NK+, 15 hastanın (%34,1) T-B+NK-, 3 hastanın (%6,8) T-B+NK+ ve 1 hastanın (%2,3) T+B-NK+ olduğu saptandı. Ağır kombine immün yetmezliğe neden olan genetik defektin 34 hastada (%77,3) saptandığı; 8 hastada (%23,5) Artemis gen defekti, 7 hastada (%20,6) IL2RG eksikliği, 7 hastada (%20,6) RAG2 gen defekti, 6 hastada (%17,6) RAG1 gen defekti, 2'şer hastada (%5,9) Cernunnos ve JAK3 eksikliği, 1'er hastada (%2,9) IL7RA ve DNA-PKcs eksikliği olduğu görüldü. Toplamda 13 hastada (%38) saptanan RAG1/RAG2 gen defektleri, en sık saptanan genetik defektlerdi. Hematopoietik kök hücre nakli için kök hücre kaynağı olarak 31 hastada (%70,4) kemik iliği, 12 hastada (%27,3) periferik kök hücre ve 1 hastada (%2,3) kord kanı kullanıldığı görüldü. Otuz dört hastaya (%72,3) HLA idantik, dört hastaya (%9,1) HLA 1-mismatched , bir hastaya (%2,3) HLA 2-mismatched ve beş hastaya (%11,3) haploidantik donörden HKHN yapıldığı saptandı. Başvuru sırasında hastaların %51,2'sinin vücut ağırlığının, %28,2'sinin boyunun, %34,4'ünün baş çevresinin, yaşa ve cinsiyete göre üç persentilin altında olduğu görüldü. Başvuru sırasında 37 hastada (%84,1) absolü lenfosit sayısının (ALS) düşük (100-3264/mm³), 6 hastada (%13,6) normal ve 1 hastada (%2,3) yüksek olduğu saptandı. Başvuruda hastaların %42'sinde immünoglobulin (Ig) A, %67,4'ünde IgM ve %44,4'ünde IgG düşüklüğü olduğu görüldü. Nakil sonrası 44 hastanın 14'ünde (%31,8) akut graft versus host hastalığı (GVHD), 3'ünde (%6,8) kronik GVHD geliştiği saptandı. Kök hücre kaynağı olarak kemik iliği kullanılan hastalarda, periferik kök hücre kullanılan hastalara göre akut GVHD'nin daha az geliştiği görüldü (p=0,024). İdantik donörden HKHN yapılan hastalarda da kök hücre kaynağı olarak kemik iliği kullanılanlarda, periferik kök hücre kullanılanlara göre akut GVHD'nin daha az geliştiği saptandı (p=0,010). Cernunnos eksikliği saptanan hastalar dışında son kontrolde hastaların %74,3'ünün vücut ağırlığı, %82,8'inin boyu ve %92,6'sının baş çevresi normal sınırlarda bulundu. Son kontrolde hastaların %90,9'unun ALS, %95,4'ünün CD3 sayısı, %88,1'inin CD4 sayısı ve %97,6'sının CD8 sayısı normal saptandı. Nakil sonrası hastaların %94,6'sında PHA, %94,3'ünde ConA ve %91,2'sinde I ile mitojen yanıtı normal bulundu. Son kontrolde 44 hastanın 32'sinin (%72,7) aylık intravenöz immünoglobulin (IVIG) replasman tedavisinin kesilmiş olduğu görüldü. Hematopoietik kök hücre naklinden sonra en az iki yıl geçmiş olan hastaların %54,5'inde CD19 sayısı düşük, %44,5'inde normal bulundu. B+ AKİY hastalarında CD19 sayısının, B- AKİY hastalarına göre belirgin olarak daha iyi olduğu görüldü (p<0,001). İdantik donörden nakil yapılan ve hazırlık rejimi almayan B+ AKİY hastalarında CD19 sayısının, B- AKİY hastalarına göre belirgin olarak daha iyi olduğu görüldü (p<0,001). Hastaların %59'unda, idantik donörden nakil yapılan hastaların %70,6'sında IgA değeri normal/yüksek ve IVIG replasman tedavisi kesilmiş olan hastaların %56,3'ünde IgG normal saptandı. İntravenöz immünglobulin replasman tedavisi kesilen hastaların %53,6'sında antiHbs değerinin pozitif, %77,8'sinde izohemaglutinin titresinin normal ve %50'sinde pnömokok aşı yanıtının normal olduğu görüldü. B+ AKİY immünofenotipinde olup HKHN yapılan hastalarda B hücre sayılarının belirgin olarak daha iyi olmasına karşın B- ve B+ immünofenotipinde IVIG kesilme oranları ve antikor yanıtları arasında farklılık bulunmadı. Anahtar Kelimeler: Ağır kombine immün yetmezlik, hematopoietik kök hücre transplantasyonu, immünrekonstitüsyon