Psikotik Bozukluklar

Özer, SUZAN

Psikotik Bozukluklar

Atıf İçin Kopyala

Özer S.

temel geriatri, yeşim GK,dilek aslan, Editör, Öncü Kitap Kaset, Ankara, ss.1219-1230, 2007

Yayın Türü: Kitapta Bölüm / Ders Kitabı
Basım Tarihi: 2007
Yayınevi: Öncü Kitap Kaset
Basıldığı Şehir: Ankara
Sayfa Sayıları: ss.1219-1230
Editörler: yeşim GK,dilek aslan, Editör
Hacettepe Üniversitesi Adresli: Evet

Özet

YAŞLIDA PSİKOTİK BOZUKLUKLAR

Doç. Dr. Suzan Özer

HÜTF Psikiyatri AD

Yaşlı bireylerde klinik önemleri ve sosyal olumsuz etkileri nedeniyle psikotik bozuklukların dikkatle ele alınması gerekir. Yaşlılık döneminde görülen psikotik belirtiler, erişkin yaşamı boyunca psikotik durumların etyolojisi ile ilgili yapılan araştırmalar bağlamında da önem taşırlar. Genç hastalarda görülen psikoz tablolarının hemen hepsi yaşlı hastalarda da görülebilir. Ancak erken-başlangıçlı (EB) olan ve ilk kez yaşlılık döneminde başlayan psikozlar arasında epidemiyolojik ve klinik açıdan önemli farklılıklar bulunmaktadır.

Yaşlılarda tedavi gerektiren psikotik durumlarla ilgili literatür ön planda geç-başlangıçlı (GB) şizofreni, sanrılı bozukluk ve parafreniye odaklanmıştır (Henderson ve ark 1998). Genel olarak major depresyon sıklığının, yaşlılarda gençlere göre daha düşük olduğu bilinmektedir. Ancak psikotik öğelerin eşlik ettiği majör depresyon (sanrılı depresyon) için durum farklıdır. İleri yaşlarda ortaya çıkan depresyonlarda sanrıların, EB depresyonlara göre daha sık eşlik ettiğini bildiren çalışmalar vardır (3). Bipolar bozukluğun (BP) ve manik nöbetin ise ilk kez ileri yaşta ortaya çıkması ise sanılandan daha sıktır ve psikotik belirtilerle gitmesi de nadir değildir.

İlgili psikotik bozukluklarda görülen temel belirtilerden en önemlileri sanrı ve varsanılardır. Sanrı (delüzyon) dış gerçekle ilgili doğru olmayan bir çıkarıma dayanan ve aksi kanıtların varlığına rağmen değiştirilemeyen inançlardır. Bu inanç hastaların din, kültür ya da alt kültürünün bir parçası değildir. Varsanı (halüsinasyon) ise uyaran bulunmadığı halde algılama olmasıdır (1). Psikoz, ana belirtileri sanrı ve varsanılar olan bir klinik sendromdur, ancak ayrıca düşünce bozukluğu, tuhaf (bizar) davranışlar, yargılama ve gerçeği değerlendirme yetisinin bozulduğuna işaret eden diğer belirtiler de görülebilir. (2). Sanrı ve varsanılar artı (pozitif) psikotik belirtilerin en önde gelenleridir. Eksi (negatif) belirtiler ise şöyle özetlenebilir: Duygulanımda azalma, küntleşme, konuşmada, düşüncede fakirleşme, aşırı içe kapanma, toplumdan çekilme, istek ve istenç (irade; “volition”) azalması, kendine bakma, iş ve toplumsal uyum alanlarında ilgi ve sorumluluk alanında azalma. Psikozlar ileri yaş grubu da dahil olmak üzere tüm yaş gruplarında görülen en ağır ruhsal bozukluklardandır.

Epidemiyolojik verilere ayrı ayrı her bir bozuklukta yer verilmiş olmakla birlikte genel olarak psikotik belirtilerin toplum örneklemlerinde yaygınlık ve sıklık oranlarını gözden geçirmek de ön bir fikir verebilir. Psikiyatrik tanı sınıflandırma sistemlerinin farklı psikotik bozukluklar için tanımladığı ölçütler kullanılarak yapılan geniş ölçekli bir çalışmada, 65 yaş üzerindeki kişilerde şizofreni ve sanrılı bozukluğun genel toplumda yaygınlık oranları sırasıyla %0.12 ve %0.04 bulunmuştur (Copeland ve ark 1998). Tanı yerine belirti düzeyinde sıklık ve yaygınlığı araştıran alan çalışmalarında ise daha yüksek oranlar saptanmaktadır. Yine büyük bir toplum örnekleminde, kötülük görme düşüncelerini tarayan bir çalışmada bu belirtilerin %4 oranında görüldüğü bildirilmiştir. Tien ve ark 1991 ise görme varsanılarının sıklığını (insidans) toplum taramasında 80 yaş üzerindeki kadınlarda %4 olarak bulmuşlardır. Daha yeni bir çalışmada ise genel olarak psikotik belirtilerin nokta yaygınlığının %5.7 olduğu ve bilişsel bozukluk, yalnız yaşamak, erkek olmak, düşük eğitim düzeyi, sosyal izolasyon, kötü fizik sağlık ve depresif belirtiler gibi risk faktörlerinin eşlik ettiği bildirilmiştir (Henderson AS ve ark 1998).

“Yaşlıda Psikotik Bozukluklar” başlığı altında EB şizofreninin yaşlılık dönemindeki görünümü, geç-başlangıçlı (GB) şizofreni, çok geç-başlangıçlı şizofreni benzeri psikoz ve sanrılı bozukluğa yer verilmiştir. Afektif psikozlar (psikotik unipolar depresyon ve BP) da bu bölümün kapsamı içindedir (Tablo 1). Bu bölümün ikinci yarısında, tüm bu durumlarda önerilen tedavi yaklaşımları gözden geçirilmiştir.

Tablo I: Yaşlıda psikotik bozukluklar

Erken başlangıçlı şizofreninin ileri yaştaki görünümü

Geç başlangıçlı şizofreni

Çok geç-başlangıçlı şizofreni-benzeri psikoz

Sanrılı bozukluk

Duygudurum bozuklukları (Afektif psikozlar)

Psikotik BP

Psikotik depresyon

I) YaŞlıda psikotik bozukluklar

Erken başlangıçlı şizofreninin ileri yaştaki görünümü

Şizofrenide hastalık başlangıcı genellikle yaşamın ikinci ya da üçüncü dekatında olur. Morbidite ve mortalite, özelikle özkıyım (intihar) oranları genel nüfustan daha yüksek olsa da, günümüzde EB şizofreni hastalarının pek çoğu ileri yaşa kadar yaşamaktadır. Şizofrenisi olan ileri yaştaki hastaların yaklaşık %80’i EB ve kronik bir seyir göstermiş olan hastalardır. 45-64 yaş arası bireylerde şizofreni yaygınlığı %0.6’dır (4) daha ileri yaşlarda da % 0.1-0.5 civarında saptanmaktadır (16). Öte yandan şizofrenide gidiş özellikleri ilgili bilgiler kısıtlıdır ve araştırma sonuçları heterojendir. Kabaca % 20 hasta hem pozitif hem de negatif belirtilerde düzelme göstermekte, %20’sinde belirtilerde kötüleşme olmakta ve geri kalan %60’ında da gidişte önemli bir değişiklik olmamaktadır (4). Genellikle ilk kötüleşme hastalığın başladığı dönemden kısa bir süre sonra olmaktadır ve ilk 5-10 yılda kötüleşme sürebilmektedir. Daha sonra süreç genellikle kararlı (stabil) gitmekte, hatta bazen yaş arttıkça pozitif belirtilerde düzelme olabilmektedir. Öte yandan hastalığın başlangıcı tedrici ve sinsi, hastalık öncesi (premorbid) psikososyal ya da işlevsel bozukluk şiddetli ve negatif belirtiler daha belirgin olduğunda, gidiş ve prognoz da daha kötü olmaktadır. Bir çalışmada 25-85 yaş arasındaki uzun süreli hospitalizasyonla izlenen hastalar 10 yıllık yaş aralıklarına bölünerek karşılaştırılmış ve yaşlı hastalarda genç hastalara göre pozitif belirtilerin daha az, negatif belirtiler ve bilişsel belirtilerin ise daha fazla olduğu saptanmıştır (17). Ancak ayaktan hastalarla yapılan çalışmalara bakıldığında, belirtilerle yaş arasında her zaman böyle bir ilişkinin bulunmadığı görülmektedir (4). Şizofrenik hastaların genel olarak öğrenme, soyut düşünme ve bilişsel esneklik gibi nöropsikolojik işlevlerde sağlıklı kontrollere göre bozuklukları vardır, ancak zaman içinde bu bozuklukların kötüleştiğine ilişkin kanıt yoktur (18). Şizofrenik hastalarla sağlıklı kontroller arasında bilişsel işlevlerde yaş artışı ile ortaya çıkan gerileme bakımından fark yoktur (19).

Yaşlı şizofreni hastalarında işlevsel bozulmanın derecesi ile ilgili olarak çeşitli çalışmalarda bildirilen sonuçlar değişkendir. Ancak genel olarak nöropsikolojik işlev bozukluğu, negatif belirtiler ve düşük eğitim düzeyi ile birlikte, işlevsel kapasitenin daha kötü olması ile ilişkili bulunmaktadır (20).

Yaşlanma ile ilgili olarak gidiş ve prognozu etkileyebilen biyolojik faktörler de olabilir. Menopoz sırasındaki hormonal değişiklikler bunlara bir örnektir (14). Menopoz döneminde östrojenin düşmesine bağlı olarak şizofrenide alevlenme riskinin arttığına ilişkin veriler vardır (21). Genç erkeklerle kadınları karşılaştıran çalışmalarda, menapoz öncesi genç kadınların daha az dozda antipsikotik (AP) ilaca gereksinim gösterdiğini, daha ileri yaşlarda da bu farklılığın tersine döndüğünü bildiren tedavi çalışmaları vardır. Buna benzer verilerden yola çıkarak kadınlarda perimenopoz ya da postmenopozal dönemde AP tedavisine östrojen eklenmesiyle tedavinin güçlendirileceğine ilişkin klinik çalışmalar da yapılmıştır. Özellikle östrojenin yakın ve uzak sözel bellekte olumlu etkisi olduğu öne sürülmektedir. Yaşlı şizofreni hastalarında çok önemli sorunlardan biri olan bilişsel bozuklukta, postmenopozal şizofrenik kadınlarda östrojen yerine koyma tedavisinin kullanılmasının yararlı olabileceği düşünülmektedir (22).

Geç başlangıçlı şizofreni

Şizofreni, genellikle 25 yaş öncesinde başlayan ve yaşam boyunca devam eden bir hastalıktır. Psikiyatrik bozukluk sınıflandırma sistemlerinde tek bir tanı olarak yer alır, ancak hastalık öncesi psikopatoloji, başlangıç yaşı, etiyoloji, kliniğe hakim olan belirtiler, gidiş ve tedaviye yanıt açısından farklılıklar gösterir. Tarihçesine bakıldığında şizofreninin genç erişkin döneme ait bir hastalık olarak değerlendirildiği görülmektedir. Kraepelin 20. yüzyılın başlarında, şu anda şizofreni olarak bilinen, gençlikte başlayan, ilerleyici kötüleşme ile giden, kötü prognozlu bu bozukluğu tanımlamak için erken bunama (“dementia praecox”) terimini kullanmıştır. Kraepelin daha sonraki gözlemlerinde, bazı hastalarda başlangıç yaşının daha geç olabildiğini, hastalığın 5, 6 ya da 7. dekatta başlayan bir alt grubu olduğunu ve hastaların tümünde kalıcı kötüleşme olmadığını saptadı. “Parafreni” olarak adlandırdığı bu alt grupta sanrı ve varsanılar nispeten geç yaşta ortaya çıkıyor ve paranoid belirtiler kliniğe hakim görünüyordu. Önceleri erken bunamada sözü geçen, ilerleyici kötüleşmenin parafreni tablosunda olmadığını öne sürse de, daha sonra bu hastaların bir kısmında yıkım olduğunu gözlemledi. 1943’te Bleuler GB şizofreniyi 40 yaş üstünde belirtilerin sergilenmeye başlandığı, EB şizofreniye benzer bir tablo olarak tarif etti. Bleuler’in izlediği tüm şizofrenik hastaların %15’inde (126 hasta) GB şizofreni vardı ve bu hastaların % 50’si, belirtileri bakımından EB hastalardan hiç farklı değildi. Bleuler’in kesme noktası olan 40 yaş Alman literatüründe benimsenirken, o dönemki İngiliz literatürü, Roth’un önderliğinde 55-60 yaşı kesme noktası olarak aldı. Roth 1955’te ileri yaşta sanrı, varsanı gibi belirtilerin sergilendiği ve psikoza ilişkin aile öyküsü olmayan hastalar için geç parafreni terimini kullandı ve bu durumun daha çok kadınlarda görüldüğünü saptadı (akt. 4). Aile öyküsünün olmaması geç parafreninin EB şizofreniden farklı bir etyolojisi olabileceğini düşündürüyordu. Aynı dönemlerde Avrupa’da geriatrik psikiyatrinin ayrı bir alt uzmanlık alanı olarak yerleşmesi sırasında kadınlarda daha sık görülen geç parafreni kavramı tutarlı bir sendrom olarak kabul gördü ve Ruhsal ve Davranışların Hastalıkların Uluslararası Sınıflaması dokuzuncusu (ICD-9/International Classification of Disease)’na dahil edildi. Ancak daha sonra aynı sınıflama sisteminin daha sonraki formu olan ICD-10’da ise GB şizofreni ayrı bir tanı kodu ile yer almadı (5).

Amerika Birleşik Devletleri’nde tanısal sınıflandırma sistemlerinde önceleri şizofreni ölçütleri içerisinde başlangıç yaşı yer almazken (Mental Bozuklukların Tanısal ve Sayımsal Elkitabı Birinci ve İkinci Baskısı/ “Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders”/DSM-I, DSM-II), daha sonra DSM-III’de şizofreni tanısı için başlangıç yaşının 45 yaş ve altı olması koşulu getirildi. DSM-III-R (yeniden gözden geçirilmiş formu/revised)’de ise 45 yaş üstünde belirtileri başlayan hastalar için GB şeklinde tiplendirme olanağı bulunmaktaysa da daha sonra DSM-IV ve DSM-IV-TR (6)’de başlangıç yaşı hiç tanımlanmamıştır. Yani DSM-IV de ICD-10 gibi bu tanı için ayrı bir kod içermemektedir. Şu anki yaklaşım, şizofreni için tanı ölçütlerini karşılayan tüm olguların, başlangıç yaşından bağımsız olarak, aynı hastalık sınıfı içinde incelenmesi doğrultusundadır. Öte yandan yine DSM-IV’te, ilk kez 45 yaş üzerinde belirtileri ortaya çıkan şizofreni olguları genel olarak EB hastalara benzeseler de, bu grupta kadın cinsiyetin daha yüksek oranda olduğu ve daha iyi meslek ve evlilik öyküleri bulunduğundan söz edilmektedir. Bu olgularda, daha fazla paranoid sanrı ve varsanı, daha az dağınıklık (dezorganizasyon) belirtileri ve negatif belirtiler bulunduğu da bildirilmektedir. 60 yaş üzerinde olan hastalarda duysal defisitlerin olduğu da eklenmektedir (5).

1998’te yılında 17 uluslararası temel bilim ve klinik geriatrik psikiyatri merkezinin temsilcilerinin biraraya gelmesi ile oluşan “Uluslararası GB Şizofreni Grubu”, 40 yaştan sonra başlayan hastalığı, GB şizofreni olarak tanımlamanın epidemiyolojik, belirti profili ve patofizyoloji bakımından geçerli bir yaklaşım olacağını öne sürmüştür. Ayrıca bu durumun şizofreni ile ilişkili ayrı bir bozukluk değil, şizofreninin bir alt tipi olarak görülmesi gerektiğini bildirmişlerdir (5). GB şizofreni tanımlamasının, hastalığın etiyolojisi ve patofizyolojisi ile ilgili çok merkezli çalışmalarda kolaylık sağlayacağı da belirtilmiştir.

GB Şizofrenide Risk Faktörleri ve Etiyoloji

GB şizofreni hastalarının risk faktörleri açısından EB hastalarla benzerlikler gösterdiği bilinmektedir. Bir çalışmada DSM-III-R’ye göre GB olarak tanımlanan hastalarla, EB hastaların nörolojik muayene bulguları ve beyin görüntüleme bulguları karşılaştırıldıklarında, her iki grupta nörolojik silik belirti şiddetinin benzer düzeyde olduğu saptanmıştır. İki grup arasındaki tek farklılığın kranyal manyetik resonans görüntüleme (MRG)’de GB hastalarda daha fazla saptanan periventriküler beyaz cevher sinyal hiperintensiteleri olduğu bildirilmiştir (8). Ailede şizofreni öyküsünün her iki grupta da benzerlik gösterdiği (% 10-15) de bilinmektedir (9).

GB olgularda çocukluk döneminde uyum bozukluğu EB olgulara benzer ve sağlıklı kontrollerden yüksek oranlarda bulunmaktadır (4). Ayrıca şizofreni etiyolojisinde erken nörogelişimsel hipotezi destekleyen epikantus, düşük yerleşimli kulak, yüksek kubbeli damak vb. minor fiziksel anomaliler EB olgulara benzer şekilde GB şizofreni hastalarında da sağlıklı kontrollerden daha fazla saptanmaktadır. Yine izlem çalışmalarında bilişsel bozukluğun yaşla giderek artmadığını gösteren çalışma sonuçları da GB şizofrenide, nörodejeneratif değil nörogelişimsel etiyolojiyi desteklemektedir.

Başta işitme kaybı olmak üzere, duysal defisitlerin ileri yaşlarda sıkça psikotik belirtilere eşlik ettiği ve GB şizofreni için bir risk faktörü olabileceği öne sürülmüştür. Öte yandan GB ya da EB şizofrenik hastaların duysal defisitleri için sağlıklı ileri yaş bireylerden daha az tıbbi yardım aldıkları ve düzeltilmemiş duysal defisitlerin sadece tıbbı bakım hizmetlerini az kullanma ile ilgili olabileceği de düşünülmektedir (4).

Beyin görüntüleme çalışmalarında da GB şizofrenide inme, tümör ya da geç yaşta şizofreni tablosunun ortaya çıkışını açıklayabilecek diğer bir bozukluk saptanmamaktadır. Öte yandan bazı çalışmalarda ventriküllerde genişleme ya da beyaz cevher hiperintensitelerin fazla olması gibi özgül olmayan yapısal bulguların EB olgulardan daha fazla olduğu bildirilmektedir (13). Bir ön çalışmada da talamus hacminin EB olgulara göre daha büyük olduğu gösterilmiştir (7).

Başlangıç yaşı ile şizofreni için genetik risk arasında tutarlı bir ilişki bulunamamış olsa da, GB olguların şizofreninin nörobiyolojik olarak farklı bir alt tipi olduğu, kortiko-striato-pallido-talamik devrede farklı bir bozukluğun, başlangıç yaşındaki farklılığı da açıklayabileceği de öne sürülmektedir (9).

Geç erişkin yaşlarda ilk kez ortaya çıkan şizofreni tablosunun kadınlarda daha sık görüldüğü bilinmektedir. GB olgularda kadın cinsiyet oranının yüksekliği, “östrojenin koruyuculuğu” hipotezi ile açıklanmaya çalışılmaktadır. Genel olarak şizofrenide kadın ve erkekler arasında başlangıç yaşı, klinik belirtiler, gidiş ve tedavi yanıtı açısından farklılıklar vardır. Kadınlarda şizofreninin erkeklere göre 4-5 yaş daha geç başladığı ve erkeklerden farklı olarak 45-54 yaşları arasında (menopoz-perimenopoz dönemi), başlangıç yaşının ikinci bir zirve yaptığı bilinmektedir. Menopoza kadar kadınlarda daha iyi klinik gidiş özellikleri görülmektedir. Bu epidemiyolojik verilerden yola çıkarak, östrojenin beyinde uzun süreli etkileri aracılığıyla menarş ve menopoz arasında, hastalığın ortaya çıkması için gereken yatkınlık eşiğini yükselttiği, adeta endojen bir AP gibi davranarak hastalığa yatkınlık taşıyan kadınları menopoza kadar koruduğu öne sürülmüştür (14, 15).

GB Şizofrenide Klinik Belirtiler ve Bilişsel Bozukluk

GB şizofrenide, paranoid alt tip, EB gruba göre daha yaygındır. Bir çalışmada GB olguların % 75’inde, EB olguların ise %50’sinde paranoid alt tip saptanmıştır (9). GB hastalarda genel olarak, kötülük görme ile ilgili olan ve organize sanrılar baskındır. İkinci en sık görülen psikotik belirti işitme varsanılarıdır. Hastanın hareketleri ile ilgili yorumlar yapan, ya da aralarında konuşan sesler duyma şeklindeki varsanılar sık görülür. GB şizofrenide negatif belirtiler ise, EB olgulara göre daha az oranda görülür (7).

Nöropsikolojik testlerde de GB olguların özellikle öğrenme, düşüncede esneklikte ve soyut düşünmede, EB olgulara göre daha az bozukluk gösterdikleri saptanmaktadır. Yine başarılı meslek ve evlilik öyküleri ve genel olarak hastalık öncesi işlevselliğin EB olgulara göre daha yüksek olması, GB olguların özelliklerindendir.

GB olguların nöropsikolojik test performanslarının EB olgular, psikotik Alzheimer hastaları (AH) ve normal kontroller ile karşılaştırıldığı bir çalışmada, bir ya da iki yıl süre sonrasında bilişsel değişiklikler değerlendirilmiştir (12). Bu çalışmada GB olgulardaki bilişsel değişikliklerin, psikotik özellikleri olan AH’ından daha az, EB olgular ve normal kontrollerle ise benzer olduğu saptanmıştır (12). Yıllar içindeki bilişsel yıkımın benzerliğinden başka bilgi işleme hızında, bellek ve frontal testlerle değerlendirilen yönetici işlevlerde (“executive functions”) ki kesitsel bozukluk açısından da EB ve GB olgularda fark olmadığını bildiren çalışmalar vardır (8).

Almeida (10) şizofreniyi EB ve GB olarak ikiye ayırmanın da yeterli olmayacağını, GB olguların homojen tek bir grupta incelenemeyeceğini öne sürmektedir. Psikopatoloji, nörogörüntüleme sonuçları ve nöropsikolojik özelliklerin incelendiği bir küme analizi çalışmasında (11), GB hastaların bu özellikler açısından 2 alt gruba ayrılabileceği bildirilmiştir (Tablo 2).

Tedavi açısından genel olarak her iki grup hastada AP’lere yanıt benzer olmakla birlikte, yaş olarak eşleştirilmiş EB olgularla karşılaştırıldıklarında, GB olguların daha düşük günlük dozlara gereksinim duydukları da bildirilmektedir (9).

GB Şizofrenide Ayırıcı Tanı

Geriatrik yaş grubunda ilk kez psikotik belirtiler ortaya çıkınca, öncelikle organik bir patoloji olup olmadığı araştırılmalıdır. Ayırıcı tanının bir an evvel yapılması oldukça önemlidir, çünkü endokrinopatiler örneğinde olduğu gibi klinik belirtilerin şizofreniyi taklit ettiği bazı organik bozukluklar birincil hastalığın tedavisiyle tamamen düzelebilir. Endokrinopatiler dışında çeşitli nörolojik bozukluklar (Parkinson hastalığı, demans, demiyelinizan hastalıklar, tümörler, ensefalopatiler), vitamin eksiklikleri, ya da iatrojenik nedenler (L-DOPA gibi ilaçlara ikincil) de organik ayırıcı tanıda düşünülmelidir.

Organik patoloji dışında ayırılması gereken ikinci önemli tanı EB şizofrenidir. Hastalık öncesi kişilik özelliklerinde farklılaşma ve önceki işlevsellik düzeyinde net bir bozulmanın 40 yaş altında olup olmadığını ayırdedebilmek için hasta ve ailesinden ayrıntılı öykü almak gereklidir. GB şizofreni tanısı, sadece ilk hospitalizasyonun 40 yaş üstünde olması ile konmamalıdır, çünkü bazı hastalarda ilk hospitalizasyondan önce, daha önceki işlevsellik düzeyinde belirgin kötüleşmenin ortaya çıkması ile giden prodrom dönemi, hatta açık psikotik belirtiler başlamış olabilir.

Psikotik özelliklerle giden duygudurum bozuklukları da ilk kez 40 yaş üzerinde ortaya çıkabilir ve GB şizofreni ile karıştırılabilir. Ancak duygulanım belirtilerinin daha baskın olması ve hastalığın nöbetler halinde olması ile klinisyen duygudurum bozukluğu tanısına yönelebilir.

Sanrılı bozukluk da GB şizofreniye benzerlik gösteren diğer bir hastalıktır. Ancak bizar sanrıların olmaması, varsanıların ön planda olmaması, Schneider belirtilerinin olmaması, duygulanımda düzleşme ya da giderek kötüleşen gidiş olmaması ile ayırdedilebilir.

Çok Geç-Başlangıçlı Şizofreni-Benzeri Psikoz

Uluslararası GB Şizofreni Grubu, 40-60 yaş arasında hastalığı başlayan olguları, GB şizofreni olarak tanımlarken, başlangıç yaşı 60 ve üzeri olan olguların, çok GB şizofreni-benzeri psikoz (“very late onset schizophrenia-like psychosis”) olarak adlandırılması gerektiğini öne sürmüşlerdir (5). Böyle bir tanımlamanın amacı, bu alandaki tartışmaları sonlandırmak değil, bu hastaların konumunu netleştirebilmek amacı ile daha fazla çalışma yapılmasını sağlayabilmektir. Çok GB hastaları, EB ve GB hastalardan ayıran faktörler; genetik yükün düşük olması, erken çocukluk döneminde uyum bozukluğunun daha az bildirilmesi, düşünce bozukluğu ve künt duygulanım gibi negatif belirtilerin nispeten daha az olması, ileri yaşla ilgili olarak AP ilaçların bir yan etkisi olan geç diskinezinin daha yüksek oranda görülmesidir. Ayrıca çok GB hastalarda nörogelişimsel yerine nörodejeneratif bir süreci düşündüren kanıtlar vardır. Çok GB şizofreni-benzeri psikoz, ileri yaşta şizofreniye bağlı olmayan psikozlar için kullanılan heterojen bir tanı sınıfıdır ve önceki geç parafreni teriminin yerini almıştır. Serebrovasküler olay, tümör ya da diğer nörodejeneratif değişiklikler gibi çok çeşitli nedenlere bağlı durumları içerir (4).

Sanrılı bozukluk

Kötülük görme (perseküsyon sanrıları) gibi paranoid sanrıların ileri yaştaki bireylerin % 6’sında görüldüğü bildirilmektedir, ancak bunların çoğu psikotik demans hastalarıdır (23).

Sanrılı bozukluğun temel özellikleri bizar (tuhaf) olmayan, sistemli sanrıların (kötülük görme, somatik, erotomanik, büyüklük ya da kıskançlık sanrıları) olması ve belirgin işitme ya da görme varsanılarının eşlik etmemesidir. DSM-IV-TR’de yukarıda sayılan alt tipler dışında bu sanrıların birden fazla türünün birarada olduğu ve herhangi birinin baskın olmadığı karışık (“mixed”) tip de eklenmiştir (6). Sanrılı bozukluk tanısının konması için, belirtilerin en az 1 aydır devam ediyor olması ölçütü de karşılanması gerekir. İleri yaşta oraya çıktığı zaman, tipik olarak temel kişilik özellikleri bozulmamıştır ve hastanın düşünce içeriğinde yer alan sanrılar dışında diğer işlevleri korunmuştur. Hastanın zeka ya da bilişsel işlevlerinde bozukluk yoktur, ancak sosyal işlevleri etkilenmiştir. Ayırıcı tanıda şizofreni, psikotik bir duygudurum bozukluğu, demans, organik bir nedene ya da madde etkisine bağlı psikoz ya da deliryum düşünülmelidir. Kötülük görme sanrıları ile giden tipi genellikle kronik gidişlidir, ancak diğer tip sanrılar kısmi düzelme ve alevlenmelerle gider. Yaygınlığı % 0.03’tür ve kadınlarda erkeklerden daha yüksektir (6). Gençlerde görülebilse de bozukluk tipik olarak orta, ileri yaşlarda başlar. Ortalama başlangıç yaşı kadınlarda 60-69, erkeklerde 40-49 civarıdır (4). Aile öyküsünde şizofreni ya da çekingen, paranoid ve şizoid kişilik bozukluğu olması, risk faktörleri arasındadır. Bazı çalışmalarda işitme kaybı ve paranoya arasında ilişki olduğu bulunmuş olsa da bu konudaki veriler karışıktır (4). Beyin görüntüleme çalışmalarında sanrılı bozukluğa özgü bir bulgu saptanmamıştır. Nöropsikolojik değerlendirme çalışmalarında orta ve ileri yaş hastalarda şizofreni ve sanrılı bozukluk arasında fark bulunmamıştır, ancak sanrılı bozuklukta daha yaşlı grupta daha şiddetli psikopatoloji olduğu bildirilmiştir (24). Sanrılı bozuklukta düşük sosyoekonomik düzey ve göçün önemli risk faktörlerinden olduğu öne sürülmüştür (2).

DUYGUDURUM BOZUKLUKLARI

Duygudurum bozuklukları yaşlı bireylerde olumsuz tıbbi, sosyal ve ekonomik sonuçları olan önemli bir klinik ve halk sağlığı sorunudur. Son yirmi yılda ileri yaş depresyonunun tanı ve tedavisi ve olası risk faktörlerinin netleştirilmesinde önemli adımlar atılmıştır. Ancak geriatrik mani ve BP alanındaki çalışmalar daha az sayıdadır ve depresyonla ilgili çalışmalardan daha geç başlamıştır. Depresyon, ilgili bölümde ele alınmış olduğu için burada duygudurum bozuklukları alt başlığında sadece psikotik depresyon ve BP gözden geçirilmiştir.

Psikotik Depresyon

Geç başlangıçlı psikotik depresyonun, EB ya da psikotik öğelerin bulunmadığı depresyondan farklı ve yaygınlık, tanı ve tedavi bakımından özellik taşıyan yanları vardır. Epidemiyolojik çalışmalarda yatarak tedavi gören yaşlı depresyon hastalarının % 20-45’inin (61), toplum örnekleminde ise % 3.6’sının (62) psikotik belirtileri olduğu saptanmıştır. Meyers ve arkadaşları (63) endojen major depresyonu olan yatan hastalarda sanrıların yaygınlığını araştırmış ve altmış yaş ve üzerinde hastalık başlangıcı olan depresyon hastalarında, sanrıların EB hastalara göre daha yüksek oranda görüldüğünü bildirmişlerdir.

GB depresyonda da BP’ta olduğu gibi prognozun EB hastalardan farklılıklarını araştıran yeni çalışmalar vardır. Kötülük görme ile ya da iyileşmeyecek bir hastalığı olma ile ilgili hipokondriyak sanrılar, çökkün duygudurumla uyumlu olarak kabul edilen suçluluk sanrılarından daha sık görülür. Nihilistik sanrılar da ileri yaşlardaki depresyonlarda daha sık görülür. Psikotik depresyonu olan yaşlı hastalarda gastrointestinal sistemle aşırı uğraş, yine iyi bilinen belirtilerdendir. Öte yandan varsanılar nadirdir.

Alexopoulos ve arkadaşları (64) GB depresyon hastalarının önemli bir kısmının nörolojik beyin bozuklukları olmasından yola çıkarak “vasküler depresyon” hipotezini öne sürmüşlerdir. Bu hipoteze göre subklinik, yani nörolojik defisite yol açmayan vasküler bozukluklar, GB depresyonların önemli bir kısmının ortaya çıkışında ve gidişinde önemli bir rol oynar (65). Magnetik resonans görüntüleme (MRG) çalışmalarında, T2 ağırlıklı kesitlerde hiperintens sinyal bölgeleri, yaşlı depresyon hastalarında sık rastlanan bir bulgudur. Özellikle de ilk nöbetleri 50 yaş üzerinde olan hastalarda derin beyaz cevher hiperintensiteleri, EB hastalardan daha çok görülmektedir. Hiperintens sinyal veren bu gliotik lezyonların varlığı, vasküler depresyon için de öne sürülen bir tanı ölçütüdür. O’Brien ve arkadaşları (66) sanrılı depresyonu olan hastalarda, psikotik olmayan hastalara göre daha fazla vasküler risk faktörü ve derin beyaz cevher hiperintensiteleri olduğunu bildirmişlerdir. Öte yandan Thakur ve ark (67) hem genç hem ileri yaş depresyon hastalarından oluşan bir örneklemde psikotik ve psikotik olmayan hastalar arasında vasküler risk faktörleri bakımından fark olmadığını bildirmişlerdir. Ancak bu çalışma, sadece yatan hastaların değerlendirildiği, toplum tabanlı olmayan bir örneklemde yapılmıştır. Beyaz cevher hiperintensitelerinin tedaviye kötü yanıtla ilişkili olduğu da gösterilmiştir (68).

GB psikotik depresyon söz konusu olduğunda bunun unipolar depresyondan daha çok BP ile ilişkili olduğu da bilinmektedir (Thakur ve ark 1999 , 67).

GB depresyonlarda sanrı ve bilişsel bozuklukların daha fazla görüldüğü ve tedaviye alınan yanıtlar bakımından daha kötü gidiş özellikleri olduğu bildirilmektedir. Psikotik depresyonun psikotik olmayandan ayırdedilmesi tedavide antidepresan ilaçlara ek olarak AP ya da elektrokonvulsif tedavi (EKT) kullanılması gerektiği için büyük önem taşır.

Geriatrik Bipolar Bozukluk

Yaşlı bireylerde BP ile ilgili bilgilerin şu an için oldukça kısıtlı olduğu, bu alanda çalışan pek çok araştırmacı tarafından belirtilmektedir (69, 70). Genel olarak yaygınlık, etiyoloji, klinik özelliklerle ilgili büyük örneklemli çok merkezli çalışmalar yapılmamıştır. Benzer şekilde BP’un geriatrik yaş grubundaki tedavisi ile ilgili kontrollü çalışma bulunmamaktadır (71). Ancak yine de şu ana kadar biriken veriler de oldukça fazladır.

Yaygınlık:

Epidemiyolojik Alan (ECA) çalışmasında toplum örnekleminde BP için genç erişkinlerde bildirilen yaygınlık 1.4 iken, altmış beş yaş üzerinde, bir yıllık yaygınlık oranının % 0.1 olduğu bulunmuştur (72). Burada bildirilen % 0.1’lik yaygınlık oranı bu yaş grubunda, depresyon ve şizofreni yaygınlığından sırasıyla 14 ve 3 kat daha düşüktür. Aslında yaş arttıkça yaygınlıkta, depresyon ve şizofreniye benzer oranda azalma olmaktadır. Cassano ve arkadaşları (69) yaşlılarda görülen duygudurum bozukluklarının %5-19’unu BP’un oluşturduğunu bildirmiştir. Geriatrik psikiyatri başvurularında, yatan hastaların ortalama % 8.7’sini, ayaktan hastaların ise %6.1’ni BP’u olan bireyler oluşturmaktadır (71). 1990’da yapılan ECA çalışmasında ABD’de kronik kurum hastalarının %9.7’sinde BP tanısı konmuştur (73). BP, genç erişkin yaşta kadın ve erkeklerde eşit oranda görülürken ileri yaş grubunda kadın/erkek oranı yaklaşık ikidir (71). Sonuç olarak toplum örneklemlerinde yapılan çalışmaların sonuçlarına göre BP yaygınlığının, yaşla azaldığı söylenebilir. Yaşlı nüfusta, gençlerdeki sıklığın üçte biri oranında görülmektedir. Ancak psikiyatrik tedavi kurumlarına kabul edilen yaşlı BP hasta oranlarına bakıldığında, genç BP’ların tüm psikiyatrik hastalara oranlarına benzer (%8-%10) olduğu görülmektedir. Ayrıca tüm BP hastaları arasında yaşlı bireylerin oranı da artmaktadır. Almeida ve Fenner (74), 1980’de tüm BP hastaların %2’sini 65 yaş üzeri grup oluşturmaktayken, 1998’de ise bu oranın %10’a yükseldiğini bildirmişlerdir.

Geriatrik BP, ilk kez ileri yaşlarda ortaya çıkan yeni başlangıçlı bir hastalık olabileceği gibi (75) daha sık olarak gençlikte ortaya çıkmış olan BP’ta alevlenmeler şeklinde görülür (76). BP’un tipik olarak erken yaşlarda başladığı, geç başlangıcın nadir olduğuna ilişkin yaygın görüşe rağmen, çalışmalar bir grup hastada başlangıç yaşının oldukça geç olduğunu göstermektedir (77). Yassa ve ark. 60 yaş üzerinde ilk kez BP tanısı alma oranını %4,7 olarak bildirmiştir (78). Büyük örneklemli (N=65556) yeni bir klinik çalışmada da BP tanısı konan hastalardan 60 yaş üzerindekilerin %6.1’inin yeni başlangıçlı olgular olduğu saptanmıştır (79). Yeni bir çalışmada bir geropsikiyatri ünitesinde BP tanısı konan hastaların %29.2’sinde hastalığın ilk kez ileri yaşta (50 yaş üstü) başladığı, geç başlangıcın kadınlarda erkeklerden 3 kat fazla görüldüğü ve EB grubla komorbid olarak bulunan tıbbi durumlar bakımından benzerlik gösterdikleri saptanmıştır (80).

İlk kez Roth (81), GB hastalıkla EB hastalığın ayırımının önemine dikkat çekmiştir. Roth yaklaşık kırk yıl öncesinde, altmış yaşından sonra ve öncesinde başlayan afektif psikozun özelliklerini karşılaştırarak, hastalığın farklı yaşlarda başlamasına neden olan etyolojik faktörlerle ilgili bilgi edinilebileceğini öne sürmekteydi. Her iki grup BP hastaların karşılaştırıldığı çalışmalar, yıllar içinde EB ve GB hastalığın birbirinden farklı prognozları olan, iki ayrı hastalık olabileceğine ilişkin görüşlerin ortaya çıkmasına yol açmıştır (82).

Depp ve Jeste (71) EB ve GB BP hastaların özelliklerinin karşılaştırıldığı tüm çalışmaları gözden geçirmişlerdir. Herşeyden önce bu çalışmalarda EB ve GB ayırımı için kullanılan kesme noktasının çok değişken (30 ile 65 yaş) olduğu dikkati çekmektedir. Daha önceki çalışmaların sonuçları GB hastalıkta ailede BP öyküsünün EB gruba göre daha düşük oranda olduğu ve GB hastalıkta tıbbi ve nörolojik komorbiditenin daha fazla görüldüğü yönündeydi (83). Oysa Depp ve Jeste (71) bugüne kadar yapılan dokuz çalışmanın sadece dördünde GB olgularda BP açısından ailesel riskin düşük olduğunu saptamıştır. Hatta üç çalışmada GB grupta daha fazla ailesel yük olduğu yönünde sonuçlar elde edilmiştir. İlgili çalışmalarda eşlik eden nörolojik hastalıklar bakımından daha tutarlı sonuçlar elde edilmiştir. Çalışmaların büyük çoğunluğunda GB grupta EB’lılara göre daha fazla nörolojik hastalık saptanmıştır. Bu gözden geçirmede cinsiyet oranları bakımından her iki grupta fark saptanmamaktadır. Yaşlı hastalarda karma (hem depresyon hem mani belirtlerinin birarada olduğu nöbetler/“mixed”) nöbetlerin daha sık olduğuna ilişkin klinik gözlemler bulunmakta iken, bu gözden geçirmede EB grupta daha sık olduğu bildirilmiştir. Bu alanda yapılan tek klinik çalışmada, yaşlı grupta %45 genç grupta %48 oranında karma nöbet görüldüğü bildirilmiştir (84). Bir çalışmada GB grupta psikotik belirtilerin daha sık, bir diğerinde ise daha az görüldüğü saptanmıştır. Tedaviye yanıt bir çalışmada karşılaştırılmış ve her iki grup arasında fark bulunamamıştır. Özetle nörolojik hastalıkların GB hastalarda BP’a daha fazla eşlik etmesi dışında, diğer özellikler bakımından GB hastalığın EB olandan farkı ile ilgili sonuçlar ya tutarsızdır ya da çok az çalışmada değerlendirilmiş olduğu için kesinlik kazanmamıştır denebilir.

Vasküler beyin değişikliklerinin depresyonda öne sürüldüğü gibi, GB maninin ortaya çıkmasında da etkisi olabileceği düşünülmektedir (68). Öncesinde “vasküler depresyon”u (64) olan hastaların ileri yaşta klinik mani tablosu sergilemeleri ya da ilk kez geç yaşlarda manik nöbet ortaya çıkması söz konusu olabilir. İlgili literatürde vasküler depresyona benzer şekilde “vasküler mani” hipotezi de yer almaktadır. Bu hipotez serebrovasküler risk faktörleri olan yaşlı hastalarda ortaya çıkan mani, bilişsel ve işlevsel bozulmanın etiyolojisinde beyinde serebrovasküler tutulumun rolü olabileceğini öne sürmektedir. Bu hastaların uzun dönem izlenerek ilk başlangıçta düşünülen tanıdan başka bir hastalık geliştirip geliştirmedikleri, prognozlarının homojen olup olmadığı ve genel olarak gidişlerinin nasıl olduğunun araştırılması gerektiği önerilmektedir. Aile çalışmaları da yapılarak yakın akrabaların hem vasküler mani, hem de ayrı ayrı afektif bir bozukluk ya da vasküler hastalık bakımından incelenmesi de gerekli görülmektedir (68).

Tanı/Klinik Belirtiler:

Bipolar bozukluk tip I tanısı için hastanın en azından bir manik dönem yaşamış olması gereklidir. Bir manik nöbet için tüm ölçütleri karşılamayan, en az bir hipomani nöbeti ve tekrarlayan major depresyon nöbetleri söz konusu olduğunda da BP tip II tanısı konur. Manik nöbet tanısı için en az 1 hafta süre ile sürekli kabarmış ya da taşkın duygudurum ya da iritabilite ile birlikte hareketlilikte artış, basınçlı konuşma, dikkatte dağınıklık (distraktibilite), uyku gereksiniminde azalma, fazla para harcama, büyüklük düşünceleri (grandiyozite) gibi klasik mani belirtilerinden en az üçünün bulunması gerekir (6).

GB hastalıkta, manik nöbette tipik kabarmış duygudurum sık görülmez, genç hastalardaki tipik manik belirtiler azdır ya da düşük şiddettedir. Yaşlı ve genç hastaların kliniğini doğrudan karşılaştıran az sayıda çalışmada, geriatrik BP’da maninin daha düşük şiddette olduğu (84) ve semptomsuz geçen sürenin daha fazla olduğu bildirilmiştir (85). Ayrıca yaşla manik dönemdeki enerji-hareketlilik düzeyi arasında negatif ilişki bulunmuştur (86). Geriatrik BP’da disforik duygudurum ya da anksiyete, psödodemans ya da demansı taklit eden özellikler, bilişsel bozukluk belirtileri ve kronikleşmeye meyil görülür (69). Klinik gözlemler yaşlı BP hastalarda manik nöbete eşlik eden paranoid sanrıların daha sık olduğu yönündedir. Sanrı ve varsanı gibi psikotik belirtilerin sıklığını bildiren çalışmaların sonuçlarına bakıldığında ortalama %64 (farklı çalışmalarda %20-85) oranında olduğu görülmektedir. Oysa bu oran BP’ta karışık yaş gruplarında bildirilen psikotik belirti oranlarına (%63) benzerdir (87). Sonuç olarak bu alandaki çalışmalardan elde edilen veriler, paranoid belirtilerin, yaşlı BP hastalarda daha fazla olduğuna ilişkin klinik gözlemlere tezat oluşturmaktadır (71).

Ayırıcı Tanı:

Geriatrik BP tanısı düşünülen bazı hastalarda organik bir patoloji ve buna bağlı ikincil mani söz konusu olabilir. Demanslı bir hastada konuşmada artış ve büyüklük (grandiöz) sanrılar olması durumunda ikincil mani düşünülebilir (88). Geriatrik BP hastalarının ne kadarının gerçek BP spektrumunda ne kadarının organik bir patolojiye ikincil mani yaşadığı ile ilgili halen netlik yoktur (69). Öte yandan geriatrik BP’ın nörobiyolojik alt yapısının, EB BP’dan farklı olabileceği de öne sürülmektedir (89). Mortalitenin çok yüksek olduğu bilinen geriatrik BP hastalarından, 75 yaş üstüne kadar yaşayanlarda çok şiddetli depresyon nöbetleri ve serebrovasküler olay ya da ilaçlar gibi nedenlere bağlı gelişen ikincil manilerin görülmesi de olasıdır (69).

Gidiş:

Zaman içinde BP şiddetinin giderek azaldığına ya da tam tersi hastalığın ilerleyici olarak kötüleştiğine ilişkin görüş ve gözlemler olmakla birlikte olasılıkla her ikisi de tam olarak doğru değildir. Bazı eski çalışmalarda hastalığı erken başlangıçlı yaşlı BP hastalar genç BP hastalarla karşılaştırılmış ve psikopatoloji şiddetinin düzeyi gençlere göre daha az bulunmuştur (84). Büyük örneklemli yeni bir çalışmada da, yaşlı BP hastalar, genç ve orta yaş grupla karşılaştırıldığında; prognozu kötüleştirebilecek olan madde kötüye kullanımı komorbiditesinin düşük, hastaneye yatış, ayaktan tedavi için ya da acil servise başvuru şeklindeki akut psikiyatrik tedavi hizmeti kullanımının daha az ve psikopatoloji şiddetinin daha düşük olduğuna ilişkin sonuçlar elde edilmiştir (90). Ancak bunun yanısıra, yaşlı grupta genel işlevsellik düzeyinin daha düşük ve eşlik eden bilişsel bir bozukluk tanısının daha fazla olduğu da saptanmıştır. Prognozun yaşlı grupta daha kötü olabileceğini de düşündüren bu bulgu başka çalışmalarla da desteklenmiştir. EB hastaların 40 yıl boyunca yaklaşık 68 yaşına kadar izlendiği bir çalışmada (91) hastaların bir kısmında yinelemeler ve kalıntı (rezidüel) belirtiler, bir kısmında düzelme, bir kısmında da kronik bir seyir olduğu saptanmıştır. Bu farklı seyir özelliklerinin benzer oranlarda görüldüğü belirtilmiştir. BP’un yaşam boyu süren bir hastalık olduğu ve unipolar depresyondan daha fazla oranda süreklilik gösterdiği düşünülmektedir (71). Semptomatik düzelme gösteren hastalarda bile, bilişsel ve genel işlevsellik düzeyinde hastalık öncesi duruma göre azalma olduğunu kaydeden çalışmalar vardır. Yaşlı hastalarda saptanan bilişsel işlev bozukluğunun yaşam boyu tekrarlayan BP nöbetleri ile ilgili olabileceği ve bazı hastalarda kalıcı ya da ilerleyici olabileceği öne sürülmektedir (70). BP’u olan hastalarda bazı çalışmalarda beklenenden daha yüksek oranda demans geliştiğine ilişkin kanıtlar da vardır (92). Hatta yürütücü işlevlerdeki bilişsel bozuklukların BP hastalığın patofizyolojisi ile de ilgili olabileceği ve yaşlı BP hastalarla bu alanda yapılacak çalışmaların genel olarak BP’un etiyolojisine yönelik bulgulara katkı sağlayabileceği düşünülmektedir (70). Kalıcı bilişsel bozuklukla ilgili kanıtlar olsa da şu an için yaşlı hastalarda hastalık nöbetlerinin daha sık tekrarladığı ve daha uzun sürdüğüne ilişkin veri yoktur. Nitekim genel olarak geriatrik BP’un hem tanı ve gidiş özellikleri, hem de tedavisindeki bilgi eksikliğini gidermek için çok merkezli çalışmalara ihtiyaç olduğu yaygın kabul görmektedir (71).

II) YAŞLILIKTA PSİKOTİK DURUMLARIN TEDAVİSİ

Çağdaş anlamda psikofarmakoloji 20. yüzyılın ikinci yarısında başladı. Avustralya’da 1949’da taşkın hastalarda lityumun, daha sonra 1950’de Fransa’da şizofrenide klorpromazinin denenmesi ile, psikiyatride çığır açan sonuçlar elde edildi. Klorpromazin ve benzeri eski klasik antipsikotik ilaçlar (nöroleptikler), sanrı ve varsanı gibi pozitif belirtilerin tedavisinde oldukça başarılı olmakla birlikte, özellikle ekstrapiramidal sistem (EPS) belirtileri, ortostatik hipotansiyon, sedasyon, prolaktin kan düzeylerini yükseltmeleri gibi yan etkiler yaparlar. Daha ötesi şizofreni hastalarının işlevselliklerini önemli oranda etkileyen ve yeti yitimine yol açan negatif belirtileri tedavi etmekte başarılı değillerdir. Klozapin, risperidon, olanzapin ve ketiyapin gibi atipik AP’ler, psikotik belirtileri ve bozukları olan yaşlı hastalarda ilk tercih olması gereken ilaçlardır. İleri yaş grubundaki hastalar genel olarak EPS yan etkilerine, toksisiteye ya da sedasyona daha duyarlı oldukları için, atipik AP kullanılırken bile ilacın düşük dozda başlanıp yavaş artırılması önerilmektedir (4). Atipik AP’le de henüz geriatrik grupta yapılmış kontrollü çalışmalar bulunmamaktadır. Ancak bu ilaçlar daha az EPS yan etkisine yol açmaları ve negatif belirtilere eski ilaçlardan daha fazla etki edebildikleri için öncelikle tercih edilmektedir. Ayrıca şizofrenide bilişsel bozukluklara da olumlu etki edebildikleri öne sürülmektedir.

Şizofreni ve Sanrısal Bozukluğun Tedavisi:

GB şizofreni hastalarında belirtiler, EB şizofrenisi olan yaşlı hastalara göre daha az dozda (%50) ilaçla düzelebilmektedir. Genç şizofrenik hastaların kullandıkları dozun ise %25-33’ü bu hastalar için yeterli olabilmektedir.

GB şizofrenide AP ilaçların etkinliğini değerlendirmeye yönelik büyük bir gözden geçirmede bu grupta tedaviye rehberlik oluşturabilecek kanıta dayalı bilgi olmadığı ve iyi desenli kontrollü çalışmaların gerekli olduğu saptanmıştır. Böyle çalışmalar yapılıp sonuçlar elde edilene kadar da klinisyenlerin GB şizofreni hastalarını sadece kendi klinik yargılamaları ve alışkanlıkları yürütmelerinin kaçınılmaz olduğunun altı çizilmiştir (Arunpongpaisal S ve ark 2003).

Nüks riski bulunduğu için, yaşlı şizofrenik hastalarda genç hastalarda olduğu gibi uzun dönem idame tedavisinin yapılması gerekmekte ve idame tedavisinde de atipik ilaçlar için bile genç hastalardan daha düşük dozlar kullanılması önerilmektedir (4).

EB şizofrenisi olan kadın hastalarla yapılan çalışmalarda ise postmenapozal dönemde bu hastaların daha fazla dozda ilaca ihtiyaç duydukları şeklinde veriler vardır. Ayrıca bir çalışmada EB postmenopozal yaşlı şizofrenik hastalardan AP tedavisine ek olarak östrojen yerine koyma tedavisi alanlar (ortalama yaş: 60 ±10.4) ve sadece AP tedavisi alanlar (ortalama yaş: 56.2 ± 6.6) karşılaştırılmış ve östrojen almış olan hastalarda daha az AP ilaç dozunun kullanıldığı ve negatif belirtilerde daha fazla düzelme olduğu saptanmıştır (Lindamer ve ark 2001). Östrojenin psikoz tedavisindeki olumlu etkisi ile ilgili öne sürülen görüşler, bazı yeni görüntüleme çalışmalarının sonuçları ile de desteklenmektedir. Nitekim bir SPECT çalışmasında postmenopozal kadınlarda östrojen yerine koyma tedavisinin etkisi ile putamende dopamin taşıyıcısı (“dopamin transporter”) nda artış olduğu saptanmış ve GB şizofrenideki olumlu etkisinin buna bağlı olabileceği öne sürülmüştür (Gardiner ve ark 2004).

Geç diskinezi genellikle AP ilaçları uzun süre kulanımı ile ortaya çıkan ağız, yüz, ekstremiteler ve gövdeyi tutabilen istemsiz, anormal ve tipik olarak koreoatetoid özellik gösteren hareketlerdir. Geç diskinezi tanısı için hastanın en az 3 ay AP kullanmış olması gerekmektedir. Ancak yaşlı hastalarda tanı için sadece 1 ay yeterlidir. Tüm yaş grupları için yaygınlığı büyük örneklemli bir çalışmada % 24.2 olarak bulunmuştur. Orta ve ileri yaşta orofasyal yerleşimli geç diskinezi ekstremite ve gövdeyi tutan hareketlerden iki kat daha fazla oranda görülmektedir. Genel olarak yaşlı hastalarda AP ilaçların bu ciddi yan etkisi daha çok görülmektedir (4). Risk yaşla ve AP kullanım süresinin uzaması ile birlikte yükselmektedir (4). Ortalama yaşın 65 olduğu 439 hastayı dahil eden bir izlem çalışmasında AP tedavisinin ilk 12 ayında %28.8 24. ayında %50.1 ve 36. ayında da %63.1 olarak bulunmuştur. Daha ileri yaştaki hastalarda şiddetli geç diskinezi riskinin daha da arttığı bildirilmiştir. Özellikle haloperidol gibi yüksek potanslı nöroleptik ilaçlarla riskin gençlerde olduğu gibi yaşlılarda da daha da yüksek olduğu bildirilmiştir. Genel olarak atipik AP’in, nöroleptiklerden daha az geç diskineziye yol açtığına ilişkin kanıtlar birikmektedir. Ancak atipik AP’le uzun dönem ileriye dönük izlem çalışması bulunmamaktadır.

Nöroleptik ilaçların yaptığı EPS yan etkileri açısından EB ve GB hastaları karşılaştıran yeni bir çalışmada, GB grubun nöroleptik aldığı süre daha kısa olmasına rağmen, geç diskinezi yaygınlık ve şiddeti EB gruba eşit olarak bulunmuş ve ilaçların GB grupta daha kolayca geç diskinezi’ye yol açtığı öne sürülmüştür (Srinivasan ve ark 2001). Bu çalışmada GB grupta yaşa bağlı artmış hassasiyet ya da şizofreninin GB formu ile ilişkili, altta yatan nörolojik bir bozukluk nedeniyle ilaçların daha kolay geç diskinezi ortaya çıkartabildikleri öne sürülmüştür. Bu çalışmada aynı şekilde ilaç tedavisi ile gelişen parkinsonizmin de GB hastalarda daha şiddetli olduğu saptanmıştır.

Geç diskinezi riski bakımından en selim ilaç olmakla birlikte, klozapinin kullanımı, bazı özel durumlar dışında yaşlı hastalarda çok uygun görülmemektedir. Nitekim nötropeni/ agranülositoz riski ya da ortostatik hipotansiyon, sedasyon ve antikolinerjik yan etkileri, kullanımını güçleştirmektedir. Risperidon da yüksek dozlarda EPS yan etkisi riski taşımaktadır. Ayrıca yine ortostatik hipotansiyon, sedasyon, kilo alımı, ya da hiperglisemi ve Tip II DM gibi yan etkileri olabilmektedir (4). Bir diğer atipik ilaç olan ketiyapin ise, açık dört haftalık bir çalışmada, şizofreni, sanrılı bozukluk, psikotik duygudurum bozuklukları gibi fonsiyonel psikotik durumlar ve organik psikozu olan yaşlı hastaların dahil edildiği bir örneklemde, etkili ve güvenilir bulunmuştur. Kullanılan optimum ilaç dozunun tanıya bağlı değiştiği (aralık 50-800mg) ve en sık görülen yan etkilerin uykululuk ve baş dönmesi olduğu bildirilmiştir (Yang ve ark 2005).

Atipik AP’lerin demansı olan yaşlılarda davranışsal belirtilerin özellikle ajitasyonun kontrolünde kullanımı ile ilgili olarak FDA’un Nisan 2005’te önemli bir uyarısı olmuştur. Uyarıda bu ilaçların şizofreni için FDA onaylarının bulunduğu, ancak demansın davranışsal belirtileri için onaylarının olmadığı bildirilmiştir. Yaşlı demans hastalarında yapılan 17 plasebo kontrollü çalışmadan 15’inde özellikle kardiyak sorunlar yüzünden olan ani ölümler olmak üzere mortalitenin arttığına dikkat çekilmiştir. İlaç kutularına bu riski ve demansın davranışsal belirtilerinin onaylanan bir indikasyon olmadığını belirten bir uyarı etiketinin eklenmesinin firmalardan istenmesine karar verilmiştir. Bu uyarıya yanıt olarak, 65 yaş üzerindeki 22890 kişilik bir örneklemde yapılan yeni bir çalışmada, atipik ilaçlarla nöroleptikler diğer değişkenler kontrol edilerek mortalite riski açısından karşılaştırılmıştır. Bu çalışmada nöroleptik ilaçların atipik ilaçlardan daha yüksek mortalite riski taşıdığı saptanmış ve riskin özellikle nöroleptik ilaçların başlanmasından hemen sonrasında (40 gün içinde) ve daha yüksek dozlarda en fazla olduğu bildirilmiştir. Bu nedenle bu çalışmada, FDA uyarısına yanıt olarak atipik ilaçların kesilip yerine nöroleptik ilaçların başlanmaması önerilmiş, nöroleptik ilaçların demans olsun olmasın, yaşlı popülasyonda atipik AP’e benzer oranlarda mortaliteyi artırdığı bildirilmiştir (Wang ve ark 2005).

Sanrısal bozukluğu olan hastalarda da AP’in etkili olabileceği bildirilmekle birlikte bazı hastalarda da hiç yanıt alınamamaktadır. Bu hastalarda önemli bir sorun da sanrı sistemleri yüzünden tedaviye uyum göstermemeleridir.

Şizofrenide farmakolojik tedaviye ek olarak psikososyal tedavinin kullanılması yararlı görülmektedir. Herşeyden önce tedavi eden doktorun destekleyici yaklaşımı, hastanın terapötik işbirliğini, ilaç tedavisine uyumunu da artırabilir. Böyle bir yaklaşım, belirtilerin tedaviyle değişimini izlemeyi de kolaylaştırır ve yatarak tedavi gereksinimini azaltabilir. Geriatrik hasta grubunda aile üyeleri, komşu ve bakım verebilecek diğer kişilerin yardımlarının alınması da, Alzheimer hastalığı ya da diğer demanslarda olduğu gibi çok önemlidir. Bu alanda literatür olmamakla birlikte sosyal beceri eğitimi ve bilişsel davranışçı tedavi yöntemleri de işe yaradığı bilinmektedir (4).

Geriatrik Duygudurum Bozukluklarında Tedavi

Psikotik Unipolar Depresyon:

Yaşlı hastalarda psikotik depresyon, EKT’nin önemli bir indikasyonudur. Eğer akut tedavi için AD kullanılacaksa, tedaviye AP eklenmelidir. Akut nöbet tam olarak tedavi edildiğinde, psikotik belirtilerin düzelmesinden (EKT ya da AP ile) 2-6 ay sonrasında AP ilaç azaltılıp kesilmeli ve AD tek tedavi olarak idame ettirilmelidir (108).

Bipolar Bozukluk:

İlaç tedavisi psikotik geriatrik BP’ta tedavinin ana bileşenidir. Yaşla ilgili farmokokinetik değişiklikler, ilaç etkileşimleri, komorbid bedensel hastalıklar gibi faktörler geriatrik BP’ta tedaviyi güçleştirebilmektedir. Tedavi ile ilgili randomize kontrollü çalışmalar bulunmamakta bu konudaki bilgilerin çoğu olgu sunumları ya da olgu serilerinden gelmektedir (109, 70). Ancak bu konuda çalışmalar hızla artmaktadır. Geriatrik BP’un akut ve idame tedavisi ile ilgili yeni pilot çalışmalar ve doğal izlem çalışmaları bulunmaktadır (110, 109). Bu verilerin birikmesi ile yaşlı grup için BP tedavi rehberleri oluşturulması hedeflenmektedir.

Bipolar mani tedavisinde geriatrik yaş grubunda valproik asit bu popülasyonda tolere edilmesi daha güç olan lityumdan daha öncelikli bir seçenektir. Valproatı ise duygudurum düzenleyici olarak kullanılabilen (olanzapin, risperidon, ketiyapin, ziprasidon ve aripiprazol) bir atipik AP seçimi izlemektedir. Ancak bütün bu ilaçların geriatrik manide kullanımı kanıta dayalı değildir ve kontrollü çalışmalar bulunmamaktadır. Ziprasidon ve aripiprazol kullanımı ile ilgili yaşlı BP hastalarda hiç bilgi yoktur (Sajatovic ve ark 2005).

Böbrek işlevlerindeki yaşa bağlı azalma nedeniyle böbreklerden atılan lityumun kullanımı yaşlı hastalarda oldukça sorunlu olmaktadır. Hastalarda hızla terapötik serum düzeylerinden toksik düzeylere kayma olabilmektedir. Bu nedenle lityum hem düşük dozda (150 mg/gün 70 yaş üstü, 300mg/gün 60-70 yaş) başlanmalı, hem de kan lityum düzeyleri çok dikkatli olarak izlenmelidir. Ayrıca lityum kan düzeylerini yükseltebilecek nonsteroidal antiinflamatuar ilaçlar, tiazid diüretikleri ve anjiotensin dönüştürücü enzim inhibitörü gibi ilaç etkileşimleri açısından da tetikte olmak gerekmektedir (111).

Valproat genellikle lityumdan daha iyi tolere edilmekte ve düşük dozlarla (250 mg/gün) etkin kan düzeyleri elde edilebilmektedir. Ancak birçok hastada yeterli serum düzeyleri ancak 750 mg/gün dozlarında sağlanabilmektedir(111). Kan düzeylerinin klinik yanıt ve yan etkilere göz önünde bulundurularak gerekirse 100mg/l’a kadar yükseltilebileceği önerilmektedir.

Atipik AP’ler psikotik BP’ta valproatla birlikte başlanabilmektedir. Ancak AP’ler bu amaçla kullanılırken 2-6 ay içide azaltılıp kesilmektedir. Bipolar depresyon tedavisinde de psikotik belirtiler söz konusu olduğunda aynı şekilde atipik AP’ler (olanzapin, risperidon, vb) ya da haloperidol gibi nöroleptikler AD tedavi ve duygudurum düzenleyici ilaca ek olarak kullanılmaktadır(108).

İkincil mani söz konusu ise valproat ya da karbamazepin gibi antikonvulzan duygudurum düzenleyicileri lityumdan daha iyi tolere edilmektedirler (112). Öte yandan karbamazepinin hiponatremi yapabileceği göz önüne alınmalı ve bu yan etki bakımından dikkatle izlenmelidir (113).

KAYNAKLAR

1.Öztürk MO. Ruh Sağlığı ve Bozuklukları. Yenilenmiş 8. Baskı. Feryal Matbaası, Ankara, 2001, s. 133-147

2. American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4^th Edition. Washington, DC, American Psychiatric Association, 1994.

3. Koenig HG, Blazer DG. Mood Disorders. Blazer DG, Steffens DC, Busse EW (eds) The American Psychiatric Publishing Textbook of Geriatric Psychiatry. 3. Baskı. Arlington, VA, American Psychiatric Publishing, Inc. 2004; s.241-268.

4. Jeste DV, Wetherell JL, Dolder CR. Schizophrenia and Paranoid Disorders. Blazer DG, Steffens DC, Busse EW (eds.) The American Psychiatric Publishing Textbook of Geriatric Psychiatry. 3. Baskı. Arlington, VA, American Psychiatric Publishing, Inc. 2004; 269-281.

5. Howard R, Rabins PV, Seeman MV, Jeste DV. Late-onset schizophrenia and very-late-onset schizophrenia-like psychosis: an international consensus. The International Late-Onset Schizophrenia Group. Am J Psychiatry. 2000;157(2):172-8.

6. American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4^th Edition, Text Revision. Washington, DC, American Psychiatric Association , 2000.

7. Palmer BW, McClure FS, Jeste DV. Schizophrenia in late life: findings challenge traditional concepts.Harv Rev Psychiatry. 2001;9(2):51-8.

8. Brodaty H, Sachdev P, Rose N ve ark Schizophrenia with onset after age 50 years. I: Phenomenology and risk factors. Br J Psychiatry. 1999;175:410-5.

9. Jeste DV, Symonds LL, Harris MJ ve ark. Nondementia nonpraecox dementia praecox? Late-onset schizophrenia. Am J Geriatr Psychiatry. 1997; 5(4):302-17.

10. Almeida OP. Early- vs. Late-Onset Schizophrenia: Is It Time to Define the Difference? Am J Geriatr Psychiatry 1998; 6: 345-46.

11. Almeida OP, Howard R, Levy R, ve ark. Clinical and cognitive diversity of psychotic states arising in late life (late paraphrenia). Psychol Med 1995; 25:699–714

12. Palmer BW, Bondi MW, Twamley EW ve ark. Are late-onset schizophrenia spectrum disorders neurodegenerative conditions? Annual rates of change on two dementia measures.
J Neuropsychiatry Clin Neurosci. 2003 ;15(1):45-52.

13. Sachdev P, Brodaty H, Rose N, Cathcart S. Schizophrenia with onset after age 50 years. 2: Neurological, neuropsychological and MRI investigation.Br J Psychiatry. 1999;175:416-21.

14. Riecher-Rossler A. Oestrogen effects in schizophrenia and their potential therapeutic implications--review. Arch Women Ment Health. 2002;5(3):111-8.

15. Kulkarni J, Riedel A, de Castella AR ve ark A clinical trial of adjunctive oestrogen treatment in women with schizophrenia. Arch Women Ment Health. 2002;5(3):99-104.

16. Copeland JR, Dewey ME, Scott A ve ark. Schizophrenia and delusional disorder in older age: community prevalence, incidence, comorbidity, and outcome. Schizophr Bull. 1998; 24(1):153-61.

17. Davidson M, Harvey PD, Powchik P ve ark. Severity of symptoms in chronically institutionalized geriatric schizophrenic patients. Am J Psychiatry. 1995; 152(2):197-207.

18. Heaton RK, Gladsjo JA, Palmer BW ve ark. Stability and course of neuropsychological deficits in schizophrenia. Arch Gen Psychiatry. 2001; 58(1):24-32.

19. Eyler Zorrilla LT, Heaton RK, McAdams LA ve ark. Cross-sectional study of older outpatients with schizophrenia and healthy comparison subjects: no differences in age-related cognitive decline. Am J Psychiatry. 2000; 157(8):1324-6.

20. Evans JD, Heaton RK, Paulsen JS ve ark. The relationship of neuropsychological abilities to specific domains of functional capacity in older schizophrenia patients.Biol Psychiatry. 2003; 53(5):422-30.

21. Seeman MV. Psychopathology in women and men: focus on female hormones.
Am J Psychiatry. 1997; 154(12):1641-7.

22. Grigoriadis S, Seeman MV. The role of estrogen in schizophrenia: Implications for Schizophrenia Practice Guidelines for Women. Can J Psychiatry 2002; 47: 437-442

23. Henderson AS, Korten AE, Levings C ve ark. Psychotic symptoms in the elderly: a prospective study in a population sample. Int J Geriatr Psychiatry. 1998; 13(7):484-92.

24. Evans JD, Paulsen JS, Harris MJ ve ark. A clinical and neuropsychological comparison of delusional disorder and schizophrenia. J Neuropsychiatry Clin Neurosci. 1996; 8(3):281-6.

25. Jeste DV, Finkel SI. Psychosis of Alzheimer's disease and related dementias. Diagnostic criteria for a distinct syndrome. Am J Geriatr Psychiatry. 2000; 8(1):29-34.

26. SweetRA, NimgaonkarVL, DevlinB ve ark. Psychotic symptoms in Alzheimer disease: evidence for a distinct phenotype. Molecular Psychiatry 2003; 8: 383-92.

27. Paulsen JS, Salmon DP, Thal LJ ve ark. Incidence of and risk factors for hallucinations and delusions in patients with probable AD. Neurology. 2000; 54(10):1965-71.

28. Wragg RE, Jeste DV. Overview of depression and psychosis in Alzheimer's disease.
Am J Psychiatry. 1989; 146(5):577-87.

29. Shimabukuro J, Awata S, Matsuoka H.Behavioral and psychological symptoms of dementia characteristic of mild Alzheimer patients. Psychiatry Clin Neurosci. 2005; 59(3):274-9.

30. Weiner MF. Dementing Illness as a psychobiological process. Weiner MF, Lipton AM (eds.) The Dementias. Diagnosis treatment and research. 3. Baskı. Washington, DC, American Psychiatric Publishing, Inc. 2003; s.49-76.

31. Burns A, Jacoby R, Levy R. Psychiatric phenomena in Alzheimer's disease. I: Disorders of thought content. Br J Psychiatry. 1990; 157: 72-6.

32. Burns A, Jacoby R, Levy R. Psychiatric phenomena in Alzheimer's disease. II: Disorders of perception. Br J Psychiatry. 1990; 157:76-81.

33. Leroi I, Voulgari A, Breitner JC, Lyketsos CG.The epidemiology of psychosis in dementia. Am J Geriatr Psychiatry. 2003; 11(1):83-91.

34. Chapman FM, Dickinson J, McKeith I ve ark. Association among visual hallucinations, visual acuity, and specific eye pathologies in Alzheimer's disease: treatment implications.
Am J Psychiatry. 1999; 156(12):1983-5.

35. Cummings JL. Dementia Update. American Academy of Neurology 49^th Annual Meeting, April 12-19, 1997 Boston, MA, American Academy of Neurology Press, 1997

36. Terao T. Visual hallucinations in Alzheimer's disease: possible involvement of low visual acuity and dementia with Lewy bodies. J Neuropsychiatry Clin Neurosci. 2000;12(4):516-8.

37. Robinson RG, Starkstein SE. Neuropsychiatric aspects of cerebrovascular disorders. Sadock BJ, Sadock VA (eds) Comprehensive Textbook of Psychiatry, 7. Baskı. Philadelphia, PA, Lippincot Williams and Wilkins, 2000 s. 242-253.

38. Shanks MF, Venneri A. Thinking through delusions in Alzheimer's disease.
Br J Psychiatry. 2004;184:193-4.

39. Kotrla KJ, Chacko RC, Harper RG ve ark. SPECT findings on psychosis in Alzheimer's disease.
Am J Psychiatry. 1995 Oct;152(10):1470-5.

40. Sultzer DL. Neuroimaging and the origin of psychiatric symptoms in dementia.
Int Psychogeriatr. 1996;8 Suppl 3:239-43.

41. Mega MS, Lee L, Dinov ID ve ark. Cerebral correlates of psychotic symptoms in Alzheimer's disease. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2000; 69(2):167-71.

42. Mentis MJ, Weinstein EA, Horwitz B ve ark. Abnormal brain glucose metabolism in the delusional misidentification syndromes: a positron emission tomography study in Alzheimer disease. Biol Psychiatry. 1995; 38(7):438-49.

43. Lopez OL, Smith G, Becker JT ve ark. The psychotic phenomenon in probable Alzheimer's disease: a positron emission tomography study. J Neuropsychiatry Clin Neurosci. 2001;13(1):50-5.

44. Hirono N, Mori E, Ishii K ve ark. Alteration of regional cerebral glucose utilization with delusions in Alzheimer's disease. J Neuropsychiatry Clin Neurosci. 1998; 10(4):433-9.

45. Starkstein SE, Vazquez S, Petracca G ve ark. A SPECT study of delusions in Alzheimer's disease.
Neurology. 1994; 44(11):2055-9.

46. Sultzer DL, Brown CV, Mandelkern MA ve ark. Delusional thoughts and regional frontal/temporal cortex metabolism in Alzheimer's disease. Am J Psychiatry. 2003; 160(2):341-9.

47. Zubenko GS, Moossy J, Martinez AJ, Rao G, Claassen D, Rosen J, Kopp U. Neuropathologic and neurochemical correlates of psychosis in primary dementia. Arch Neurol. 1991; 48(6):619-24.

48. Holmes C, Arranz MJ, Powell JF ve ark. 5-HT2A and 5-HT2C receptor polymorphisms and psychopathology in late onset Alzheimer's disease.Hum Mol Genet. 1998; 7(9):1507-9.

49. Assal F, Alarcon M, Solomon EC ve ark. Association of the serotonin transporter and receptor gene polymorphisms in neuropsychiatric symptoms in Alzheimer disease. Arch Neurol. 2004; 61(8):1249-53.

50. Sweet RA, Nimgaonkar VL, Kamboh MI ve ark.Dopamine receptor genetic variation, psychosis, and aggression in Alzheimer disease. Arch Neurol. 1998; 55(10):1335-40.

51. Holmes C, Smith H, Ganderton R ve ark. Psychosis and aggression in Alzheimer's disease: the effect of dopamine receptor gene variation. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2001; 71(6):777-9.

52. Devanand DP, Jacobs DM, Tang MX ve ark. The course of psychopathologic features in mild to moderate Alzheimer disease. Arch Gen Psychiatry. 1997; 54(3):257-63.

53. Bassiony MM, Steinberg MS, Warren A ve ark. Delusions and hallucinations in Alzheimer's disease: prevalence and clinical correlates. Int J Geriatr Psychiatry. 2000; 15(2):99-107.

54. Perez-Madrinan G, Cook SE, Saxton JA ve ark. Alzheimer disease with psychosis: excess cognitive impairment is restricted to the misidentification subtype. Am J Geriatr Psychiatry. 2004; 12(5):449-56.

55. Drevets WC, Rubin EH. Psychotic symptoms and the longitudinal course of senile dementia of the Alzheimer type. Biol Psychiatry. 1989; 25(1):39-48.

56. Paulsen JS, Ready RE, Stout JC ve ark. Neurobehaviors and psychotic symptoms in Alzheimer's disease. J Int Neuropsychol Soc. 2000; 6(7):815-20.

57. McKeith IG, Galasko D, Kosaka K. Clinical diagnosis of dementia with Lewy bodies (DLB): Report of the consortium DLB international workshop. Neurology 1996; 47: 1113-1124.

58. Ballard CG, O'Brien JT, Swann AG ve ark.The natural history of psychosis and depression in dementia with Lewy bodies and Alzheimer's disease: persistence and new cases over 1 year of follow-up. J Clin Psychiatry. 2001; 62(1):46-9.

59. Ballard C, Bannister C, Graham C ve ark. Associations of psychotic symptoms in dementia sufferers. Br J Psychiatry. 1995; 167(4):537-40.

60. Naimark D, Jackson E, Rockwell E ve ark. Psychotic symptoms in Parkinson's disease patients with dementia. J Am Geriatr Soc. 1996; 44(3):296-9.

61. Meyers BS.Geriatric delusional depression. Clin Geriatr Med. 1992; 8(2):299-308.

62. Kivela SL, Pahkala K, Laippala P. Prevalence of depression in an elderly population in Finland.
Acta Psychiatr Scand. 1988; 78(4):401-13.

63. Meyers BS, Kalayam B, Mei-Tal V. Late-onset delusional depression: a distinct clinical entity?
J Clin Psychiatry. 1984; 45(8):347-9.

64. Alexopoulos GS, Meyers BS, Young RC ve ark. 'Vascular depression' hypothesis. Arch Gen Psychiatry. 1997; 54(10):915-22.

65. Alexopoulos GS, Meyers BS, Young RC ve ark. Kakuma T, Silbersweig D, Charlson M.Clinically defined vascular depression. Am J Psychiatry. 1997; 154(4):562-5.

66. O'Brien JT, Ames D, Schweitzer I ve ark. Clinical, magnetic resonance imaging and endocrinological differences between delusional and non-delusional depression in the elderly.
Int J Geriatr Psychiatry. 1997; 12(2):211-8.

67. Thakur M, Hays J, Ranga K ve ark. Clinical, demographic and social characteristics of psychotic depression. Psychiatry Res. 1999; 86(2):99-106.

68. Steffens DC, Krishnan KR. Structural neuroimaging and mood disorders: recent findings, implications for classification, and future directions. Biol Psychiatry. 1998; 43(10):705-12.

69. Cassano GB, McElroy SL, Brady K ve ark. Current issues in the identification and management of bipolar spectrum disorders in 'special populations'. J Affect Disord. 2000; 59 Suppl 1:S69-S79.

70. Young RC.Bipolar disorders in older persons. Perspective and new findings. Am J Geriatr Psychiatry 2005; 13: 265-7.

71. Depp CA, Jeste DV. Bipolar disorder in older adults: a critical review. Bipolar Disord. 2004; 6(5):343-67.

72. Weissman MM, Leaf PJ, Tischler GL ve ark. Affective disorders in five United States communities. Psychol Med. 1988; 18(1):141-53.

73. Koenig HG, Blazer DG. Epidemiology of geriatric affective disorders.
Clin Geriatr Med. 1992; 8(2):235-51.

74. Almeida OP, Fenner S. Bipolar disorder: similarities and differences between patients with illness onset before and after 65 years of age. Int Psychogeriatr. 2002; 14(3):311-22.

75. Özkan B, Özer S, Demirci EBS ve ark. Seksen Yaşında İlk Atak Mani: Bir Olgu Sunumu”. 40. Ulusal Psikiyatri Kongresi, Program ve Kongre Bildirileri Özet Kitabı, 616-618, Kuşadası, İzmir 2004.

76. Post F. Affective disorders in old age. Paykel E (ed). Handbook of Affective Disorders. New York: Guilford Press, 1982.

77. Young RC, Klerman GL. Mania in late life: focus on age at onset. Am J Psychiatry. 1992; 149(7):867-76.

78. Yassa R, Nair V, Nastase C ve ark. Prevalence of bipolar disorder in a psychogeriatric population. J Affect Disord. 1988; 14(3):197-201.

79. Sajatovic M, Blow FC, Ignacio RV ve ark. New-onset bipolar disorder in later life.
Am J Geriatr Psychiatry. 2005; 13(4):282-9.

80. Sajatovic M, Bingham CR, Campbell EA ve ark. Bipolar disorder in older adult inpatients. J Nerv Ment Dis. 2005; 193(6):417-9.

81. Roth M. The natural history of mental disorder in old age. J Ment Sci. 1955; 101(423):281-301.

82. Wylie ME, Mulsant BH, Pollock BG ve ark. Age at onset in geriatric bipolar disorder. Effects on clinical presentation and treatment outcomes in an inpatient sample. Am J Geriatr Psychiatry. 1999; 7(1):77-83.

83. Young RC.Bipolar mood disorders in the elderly. Psychiatr Clin North Am. 1997; 20(1):121-36.

84. Broadhead J, Jacoby R. Mania in old age: a first prospective study. Int J Geriatr Psychiatry 1990; 5:215-22.

85. Calabrese JR, Hirschfeld RM, Reed M ve ark. Impact of bipolar disorder on a U.S. community sample. J Clin Psychiatry. 2003; 64(4):425-32.

86. Young RC, FaIk J: Age, manic psychopathology, and treatment response. Int J Geriatr Psychiatry 1989; 4:73-78.

87. Goodwin F, Jamison K. Manic-Depressive Illness. Oxford: Oxford University Press, 1990

88. Ertan T. Yaşlıda mani klinisyeni demans yanlış tanısına götürebilir mi? Bir derleme. Turk Psikiyatri Derg 1998; 9: 43-47.

89. Shulman KI. Disinhibition syndromes, secondary mania and bipolar disorder in old age.
J Affect Disord. 1997; 46(3):175-82.

90. Depp CA, Lindamer LA, Folsom DP ve ark. Differences in clinical features and mental health service use in bipolar disorder across the lifespan. Am J Geriatr Psychiatry. 2005; 13(4):290-8.

91. Angst J, Preisig M. Course of a clinical cohort of unipolar, bipolar and schizoaffective patients. Results of a prospective study from 1959 to 1985. Schweiz Arch Neurol Psychiatr. 1995;146(1):5-16.

92. Kessing LV, Nilsson FM. Increased risk of developing dementia in patients with major affective disorders compared to patients with other medical illnesses. J Affect Disord. 2003; 73(3):261-9.

93. Schneider LS, Pollock VE, Lyness SA. A metaanalysis of controlled trials of neuroleptic treatment in dementia. J Am Geriatr Soc. 1990; 38(5):553-63.

94. Jeste DV, Rockwell E, Harris MJ ve ark. Conventional vs newer antipsychotics in elderly patients. Am J Geriatr Psychiatry 1999; 7: 70-6

95. Jeste DV, Harris MJ, Krull A ve ark. Clinical and neuropsychological characteristics of patients with late-onset schizophrenia. Am J Psychiatry 1995; 152: 722-30.

96. Katz IR, Jeste DV, Mintzer JE ve ark. Comparison of risperidone and placebo for psychosis and behavioral disturbances associated with dementia: a randomized, double-blind trial. J Clin Psychiatry 1999 60: 107-115

97. Street JS, Tollefson GD, Tohen M ve ark. Olanzapin for psychotic conditions in the elderly. Psychiatric Annals 2000; 30; 191-6.

98. De Deyn PP, Carrasco MM, Deberdt W ve ark. Olanzapine versus placebo in the treatment of psychosis with or without associated behavioral disturbances in patients with Alzheimer's disease. Int J Geriatr Psychiatry. 2004; 19(2):115-26.

99. Alexopoulos GS, Silver JM, Kahn DA ve ark (eds.) The Expert Consensus Guideline series: Treatment of agitation in dementia. A postgraduate medicine special report. Minneapolis, MN, McGraw-Hill, 1998.

100. American Psychiatric Association. Practice guideline for treatment of patients with Alzheimer’s disease and other dementias of late life. American Psychiatric Association. Am J Psychiatry 1997; 154: 1-39.

101. Stoppe G, Brandt CA, Staedt JH. Behavioural problems associated with dementia: the role of newer antipsychotics. Drugs Aging. 1999; 14(1):41-54.

102. Bonuccelli U, Ceravolo R, Salvetti S ve ark. Clozapine in Parkinson's disease tremor. Effects of acute and chronic administration. Neurology. 1997; 49(6):1587-90.

103. Masand PS. Side effects of antipsychotics in the elderly. J Clin Psychiatry. 2000;61 Suppl 8:43-9.

104. Graham JM, Sussman JD, Ford KS ve ark. Olanzapine in the treatment of hallucinosis in idiopathic Parkinson's disease: a cautionary note. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1998; 65(5):774-7.

105. Goetz CG, Blasucci LM, Leurgans S ve ark. Olanzapine and clozapine: comparative effects on motor function in hallucinating PD patients. Neurology. 2000; 55(6):789-94.

106. Tariot PN, Salzman C, Yeung PP ve ark. Long-Term use of quetiapine in elderly patients with psychotic disorders. Clin Ther. 2000;22(9):1068-84.

107. Samuel W, Caligiuri M, Galasko D ve ark. Better cognitive and psychopathologic response to donepezil in patients prospectively diagnosed as dementia with Lewy bodies: a preliminary study. Int J Geriatr Psychiatry. 2000; 15(9):794-802.

108. Jacobson SA, Pies RW, Greenblatt (eds). Handbook of Geriatric Psychopharmacology. 1. Baskı. Washington,DC, American Psychiatric Publishing, Inc. 2002; s. 187-247

109. Gildengers AG, Mulsant BH, Begley AE ve ark. A pilot study of standardized treatment in geriatric bipolar disorder. Am J Geriatr Psychiatry. 2005; 13(4):319-23.

110. Young RC, Gyulai L, Mulsant BH ve ark. Pharmacotherapy of bipolar disorder in old age: review and recommendations.Am J Geriatr Psychiatry. 2004; 12(4):342-57.

111. Schatzberg AF, Cole JO, DeBattista C (eds). Manual of Clinical Psychopharmacology. 4.Baskı. Washington, DC, American Psychiatric Publishing, Inc. 2003; s.558-559.

112. Flint A. Ageing as a risk factor for lithium neurotoxicity at therapeutic serum levels. Br J Psychiatry 1993; 163: 555-556.

113. Gandelman MS. Review of carbamazepine-induced hyponatremia. Prog. Neuropsychopharmacol. Biol. Psychiatry 1994; 18: 211-233.

Wang PS, Schneeweiss S, Avorn J ve ark. Risk of death in elderly users of conventional vs. atypical antipsychotic medications. N Engl J Med. 2005 ;353(22):2335-41.

Wang PS, , Schneeweiss S, Avorn J ve ark: Risk of Death in Elderly Users of Conventional vs. Atypical Antipsychotic Medications. (2005)

Arunpongpaisal S, Ahmed I, Aqeel N, Suchat P. Antipsychotic drug treatment for elderly people with late-onset schizophrenia. Cochrane Database Syst Rev. 2003;(2):CD004162.

Gardiner SA, Morrison MF, Mozley PD ve ark. Pilot study on the effect of estrogen replacement therapy on brain dopamine transporter availability in healthy, postmenopausal women. Am J Geriatr Psychiatry. 2004;12(6):621-30.

Sajatovic M, Madhusoodanan S, Coconcea N. Managing bipolar disorder in the elderly: defining the role of the newer agents. Drugs Aging. 2005;22(1):39-54.

Christenson R, Blazer D. Epidemiology of persecutory ideation in an elderly population in the community. Am J Psychiatry. 1984 Sep;141(9):1088-91.

Tien AY. Distributions of hallucinations in the population.
Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol. 1991 Dec;26(6):287-92.

Yang CH, Tsai SJ, Hwang JP.The efficacy and safety of quetiapine for treatment of geriatric psychosis. J Psychopharmacol. 2005;19(6):661-6.

Tablo 2

GB şizofrenide klinik özellikler*

	Tip A	Tip B
Bilişsel işlevler	Dikkat, küme değiştirme ve planlama gibi alanlara sınırlı bozukluk	Yaygın bilişsel bozukluk
Pozitif belirtiler	Sık ve şiddetli, Schneiderin birinci sıra belirtileri gibi karmaşık psikotik semptomlar	Semptomlar daha basit ve daha az karmaşık
Negatif belirtiler	Sık değil	Sık değil

Nörolojik belirtiler	Kontrollerden daha fazla	Sık ve şiddetli
Nörogörüntüleme sonuçları	Lateral ventriküllerde hafif büyüme	Serebral atrofi, serebrovasküler hastalığın yaygın belirtileri

* 11 nolu kaynaktan alıntı yapılmıştır

Tablo 2: Alzheimer Hastalığında Antipsikotik İlaçların Başlangıç ve İdame Dozları*

*99 ve 100 no’lu kaynaktan alıntı yapılmıştır.

İndeks sözcükler:

Geç başlangıçlı şizofreni

Erken-başlangıçlı şizofreni

Sanrılı bozukluk

Bipolar Bozukluk

Psikotik Depresyon

Alzheimer hastalığı

Davranışsal bozukluklar

Antipsikotik

Not: Yazı kaynak ve tablolar hariç 15 sayfadır.

Bu görüş birliğini destekleyecek şekilde Palmer ve arkadaşları da (7), EB şizofreniyle benzerliğinin farklılıklarından daha fazla olduğunu, GB şizofreninin de nörodejeneratif değil, nörogelişimsel bir bozukluk olduğunu bildirmektedirler.YAŞLIDA PSİKOTİK BOZUKLUKLAR

Doç. Dr. Suzan Özer

HÜTF Psikiyatri AD

Tablo I: Yaşlıda psikotik bozukluklar

Erken başlangıçlı şizofreninin ileri yaştaki görünümü

Geç başlangıçlı şizofreni

Çok geç-başlangıçlı şizofreni-benzeri psikoz

Sanrılı bozukluk

Duygudurum bozuklukları (Afektif psikozlar)

Psikotik BP

Psikotik depresyon

I) YaŞlıda psikotik bozukluklar

Erken başlangıçlı şizofreninin ileri yaştaki görünümü

Geç başlangıçlı şizofreni

GB Şizofrenide Risk Faktörleri ve Etiyoloji

GB Şizofrenide Klinik Belirtiler ve Bilişsel Bozukluk

GB Şizofrenide Ayırıcı Tanı

Çok Geç-Başlangıçlı Şizofreni-Benzeri Psikoz

Sanrılı bozukluk

DUYGUDURUM BOZUKLUKLARI

Psikotik Depresyon

GB psikotik depresyon söz konusu olduğunda bunun unipolar depresyondan daha çok BP ile ilişkili olduğu da bilinmektedir (Thakur ve ark 1999 , 67).

Geriatrik Bipolar Bozukluk

Yaygınlık:

Tanı/Klinik Belirtiler:

Ayırıcı Tanı:

Gidiş:

II) YAŞLILIKTA PSİKOTİK DURUMLARIN TEDAVİSİ

Şizofreni ve Sanrısal Bozukluğun Tedavisi:

Geriatrik Duygudurum Bozukluklarında Tedavi

Psikotik Unipolar Depresyon:

Bipolar Bozukluk: