Akademik Veri Yönetim Sistemi
23. Ulusal Kanser Kongresi, Antalya, Türkiye, 17 - 21 Nisan 2019, sa.43, ss.191
GİRİŞ: Lokal ileri evre serviks kanserlerinin standart tedavisi eksternal radyoterapi (ERT) ile eşzamanlı kemoterapi (KT) ve takiben brakiterapiyi (BRT) içerir [1]. BRT eklenmesi ile normal dokular mümkün olduğunca korunarak doz eskalasyonu yapılabilir, böylece pelvik kontrol ve genel sağkalım (GS) oranları artar [2,3]. Günümüzde standart iki-boyutlu (2B) nokta temelli BRT’nin yerini bilgisayarlı tomografi (BT) ya da manyetik rezonans görüntüleme (MRG)rehberliğinde yapılan üç-boyutlu (3B) hacim temelli BRT almıştır.3B-BRT’de “The Groupe Européen de Curiethérapie and the European Society for Radiotherapy & Oncology” (GEC-ESTRO)çalışma grubunun 2005 yılında yayınlananönerileri doğrultusunda aplikasyonunun MRG eşliğinde yapılması önerilir [4].Daha iyi görüntü kalitesi (T2 ağırlıklı), yumuşak doku rezolüsyonunun çok iyi olması, gerçek çok planlı görüntüleme yapılabilmesi ve uterus, parauterin dokular, serviks ve tümör ayrımının daha iyi olması en önemli avantajlarıdır. Ancak pahalı olması, MRG uyumlu aplikatörlerin gerekliliğive sıklıkla MRG ünitesinin RT departmanı dışında olması gibi lojistik sorunlar en önemli kısıtlılıkları oluşturur. BT ise 3B-BRT’de ulaşımı en kolay olan ve en yaygın kullanılan görüntüleme tekniğidir. BT ile mesane ve rektum daha iyi değerlendirilir, aplikatör rekonstrüksiyonu daha kolaydır. Ancak uterus, para-uterin dokular, serviks ve tümör ayrımının kötü olması, hastalık boyutunun net değerlendirilememesi ve hedefin MRG’ye göre daha büyük konturlanması en önemli kısıtlılıklarıdır[5,6]. Bu çalışmada amacımız, serviks kanseri tanısı ile definitif kemoradyoterapi (KRT) ve takiben BT rehberliğinde 3B-BRT uygulanan olgularda onkolojik sonuçlar ve tedaviye bağlı komplikasyonların değerlendirilmesidir.
GEREÇ ve YÖNTEM: 2012-2018 yılları arasında tedavi edilen 199 hastanın dosyası retrospektif olarak incelenmiştir. BRT, yüksek doz hızlı olarak ortanca 4 fraksiyonda 28 Gy uygulanmıştır. Doz, yüksek riskli-klinik hedef hacme tanımlanmıştır. KRT sonrası yanıt değerlendirilmesi ayrıntılı jinekolojik muayene ve MRG ile yapılmıştır. Sağkalım analizleri için Kaplan-Meier testi kullanılmıştır (SPSS v. 15.0).
BULGULAR: Olguların ortanca yaşı 54 yıldır (aralık, 30-86 yıl). Tümör %93.5 skuamöz hücreli kanser histopatolojisindedir. Tanıda ortanca tümör boyutu 49 mm’dir (aralık, 10-90 mm). Olguların evrelere göre dağılımı; 17 (%9) evre IB1, 22 (%11) evre IB2, 3 (%1.5) IIA1, 3 (%1.5) IIA2, 124 (%62) IIB, 2 (%1) IIIA, 13 (%6.5) IIIB, 12 (%6) IVA ve 3 (%1.5) evre IVB’dir. Tanı görüntülemede 113 (%57) olguda lenf nodu (LN) metastazı saptanmıştır (91 pelvik, 2 para-aortik (PA), 20 pelvik-PA). Olguların %25’ine KRT öncesi LN diseksiyonu yapılmıştır. On üç olguya (%7) neoadjuvan KT verilmiştir. Ortanca 1.8 Gy fraksiyon dozunda 50.4 Gy eksternal radyoterapi (ERT); 115 olguda (%58) 3-boyutlu konformal radyoterapi (3B-KRT) ve 84 (%42) olguda yoğunluk ayarlı radyoterapi (YART) tekniği ile uygulanmıştır. RT alanı 25 (%13) olguda pelvik ve PA bölgeyi içermektedir. Yüzde 93 olguda eş zamanlı KT uygulanmıştır. KRT sonrası 110 olguda (%55) tam yanıt, 89 olguda (%45) ise parsiyel yanıt alınmıştır. BRT öncesi olguların 26’sında (%13) Hb˂10 g/dl’dir. RT sonrası 3. ay kontrolde olguların 180’inde (%90.5) tam yanıt, 13’ünde (%6.5) parsiyel yanıt ve 6’sında (%3) progresyon saptanmıştır. Definitif tedavi sonrası tam yanıt alınmayan 4 (%2) olguda kurtarma cerrahisi yapılmıştır. Son kontrolde olguların 24’ü (%12) hastalık, 6’sı (%3) hastalık dışı ve 1’i (%0.5) komplikasyon nedeniyle kaybedilmiştir. Olguların 134’ü (%67) hastalıksız hayatta, 7’si (%3.5) hastalıklı hayattadır. Ortanca 25 (1-80) aylık izlem süresinde 15 (%8) olguda uzak metastaz, 13 (%7) olguda lokal rekürrens ve 11 (%6) olguda bölgesel rekürrens gelişmiştir. Ortanca genel sağkalım(GS) süresi 30 aydır (aralık, 6-145 ay).Sırasıyla 2- ve 5-yıllık GS%88 ve %70, hastalıksız sağkalım (HS) %75 ve %65, lokal kontrol %91 ve %90’dır. GS ve HS için anlamlı prognostik faktörler Tablo 1’de özetlenmiştir. RT sırasında akut ≥grad 3 yan etki gözlenmemiştir. Geç yan etki olarak 5 (%2.5) olguda ≥grad 3 barsak toksisitesi (obstrüksiyon/perforasyon), 5 (%2.5) olguda rektal kanama ve 5 (%2.5) olguda vezikovajinal fistül gözlenmiştir. Barsak toksisitesi nedeniyle 3 olguya kolostomi açılmıştır.
TARTIŞMA: Lokal ileri evre serviks kanserlerinin tedavisinde
3B-BRT ile yüksek lokal kontrol sağlanırken, çevre dokularda maksimum koruma mümkün olabilmektedir. Her ne kadar MRG temelli
planlama altın standart olsa da birçok merkezde sıklıkla BT rehberliğinde BRT uygulanmaktadır. Literatürdeki prospektif ancak non-randomize Fransız STIC çalışmasında, büyük oranda BT kılavuzluğunda
3B-BRT uygulanan olgularda 2 boyutlu BRT uygulamasına göre 2-yıllık lokal kontrol oranları anlamlı olarak yüksek ve grade 3-4 toksisite
oranları anlamlı olarak düşük bulunmuştur [7]. Çok merkezli retroEMBRACE çalışmasında ise görüntü kılavuzluğunda BRT ile 3 ve 5
yıllık lokal kontrol oranları %91 ve %89 oranında bildirilmiştir [8].
Literatürdeki en büyük BT rehberliğinde 3B-BRT serilerinden biri
olan çalışmamızda, 3B-BRT ile lokal kontrol oranları yüksek ve toksisite oranları düşük bulunmuştur. Ancak nihai sonuçlar için daha
uzun izlem süresi gereklidir.