Akademik Veri Yönetim Sistemi
temel geriatri, yeşim gökçe kutsal,dilek aslan, Editör, Öncü Kitap Kaset, Ankara, ss.1247-1258, 2007
TEMEL GERİATRİ KİTABI
ÜÇÜNCÜ BÖLÜM (SIK KARŞILAŞILAN SORUNLAR)
ÖZKIYIMLAR
Doç. Dr. Suzan Özer
HÜTF Psikiyatri AD
Özkıyımın özel bir tanımını yapmak
güçtür. Bu alanda çalışan ünlü sosyolog Emile Durkheime’e göre “Ölüme
götüreceğini bilerek, olayın kurbanı tarafından girişilen olumsuz eylemin
doğrudan doğruya ya da dolaylı olarak meydana getirdirdiği her ölüme özkıyım
denir”. Edwin Shneidman’a göre ise “Özkıyım dayanılmaz acıları, ağır sorunları
olan şaşırmış, bozulmuş ve gücü azalmış benliğin çözüm arayıcı bir eylemidir”.
Durkheim bu alanda o zamana kadar öne sürülen tüm etkenleri incelemiş,
özkıyımın ancak toplumbilimsel etkenlerle açıklanabileceğini ileri sürmüştü.
Oysa sonrasında yapılan araştırmalar, özkıyımın toplumbilimsel ya da ruhbilimsel
tek bir etkene indirgenerek açıklanamayacağını göstermiştir. Özkıyım davranışı biyolojik,
psikolojik ve sosyolojik kökenleri olan karmaşık bir insan davranışıdır. Genetik
faktörler, depresyona ve özkıyıma yatkınlığı artırmaktadır.
Bu durum ya da fenotip, genel olarak karşımıza özkıyım
düşüncesi, özkıyım girişimi ve tamamlanmış özkıyım olarak çıkabilir ve zorlanma
yaratan (stresli) yaşam koşullarına karşı tepki veren normal kişilerden ağır
ruhsal rahatsızlıkları olan hastalara kadar geniş bir yelpazede görülebilir.
Özkıyım gibi çok boyutlu bir davranışın
risk faktörlerinin belirlenmesi güçtür.
Ancak bu konuda yapılmış birçok çalışma bulunmaktadır.
İleri yaşta bir bireyin kendini öldürmesinin gerekçesi, “suisiodoloji”
araştırmalarının önemli bir odağı olmuştur. Sosyoloji, felsefe, psikoloji ve
psikiyatriden, biyoloji ve genetiğe uzanan bir çok alanda özkıyım fenomeni,
özkıyım davranışını anlamak, yordamak ve önlemek amacı ile incelenmiştir. Yıllar boyu
sürdürülen çalışmalar, sosyal ve kültürel değişkenlerin, özkıyım davranışı ile
ilgili biyolojik ve psikolojik yatkınlığı kuvvetlendirdiğini göstermektedir (1).
Yaşlı özkıyımları denildiği zaman, genellikle 65 yaş sonrası özkıyımlar
anlaşılmaktadır.
Son birkaç
dekatta özellikle Asya ve Latin ülkelerinde olmak üzere yaşlı özkıyım
oranlarında artış gerçekleşmiştir. Macaristan, Litvanya ve Letonya gibi,
geleneksel olarak eskiden beri özkıyım oranları çok yüksek olan ülkelerde,
gençlerde özkıyım oranları azalırken, yaşlılarda belirgin olarak artmıştır. Tam
tersi Anglo-Sakson uluslarında ise genç yaş özkıyımlarının oranı artmış ve
yaşlı özkıyımlarını geçmiştir. Bu durum özkıyım davranışını oluşturan alt
yapının bireyin etrafındaki sosyokültürel çevre ile çok kuvvetli ilişkisi
olduğunu düşündürmektedir. Nitekim Emile Durkheim, yaklaşık yüzyıl önce,
bireyin bir parçası olduğu sosyal grupla bütünleşme derecesinin, özkıyımla
negatif yönde ilişkilendirilebileceğini söyleyerek aynı hipotezi öne sürmüştür
(akt. 1). Ancak elbette sadece sosyolojik yorumlama üzerinden formüle edilecek
bir modelde, yaşlı bireylerde özkıyım sonucuna yol açan birbiri ile ilişkili
faktörlerin tümü hesaba katılmamış
olacaktır. Yaşlı bireylerde özkıyım davranışı, ampirik kanıtların işaret ettiği
pek çok risk faktörünün ve ileri yaşa has özelliklerin ışığında
değerlendirilmelidir.
Ortalama yaşam
süresinin giderek uzaması ile nüfusun en hızlı büyüdüğü yaşlı kesimde, özkıyımların da giderek artması beklendiği
için bireylerin kendi yaşamlarına son verme arayışlarına yol açan nedenleri
belirlemek, son derece önemlidir.
Yaşlı grupta özkıyım oranları yüksek
gibi görünse de, aslında özkıyım davranışının (girişim ya da tamamlanmış)
sıklığı, gerçekte olduğundan daha az bildirilmektedir. Pek çok özkıyım doğal
nedenler sonucu ölüm olarak kaydedilmektedir. Ayrıca yaşlı bireylerde
yeme-içmeyi, ilaçları ve tedavileri reddetme, fazla miktarda alkol ve psikotrop
ilaçlar kullanma ya da uzun süreli sosyal geri çekilme gibi “pasif” özkıyım
davranışları çok iyi farkedilememekte ve özkıyım davranışını değerlendirirken
göz önüne alınmamaktadır. Oysa bu tür davranışların açık olarak bildirilen
özkıyım düşünceleri ve yaşamın erken sonlanması ile ilişkili olabildiği
bilinmektedir. Dolayısı ile yaşlı nüfusta özkıyım davranışının gerçek
yaygınlığı doğru tanımlanamamaktadır ve bu nedenle istatistiklerin dikkatle
yorumlanması gerekmektedir (1).
Yaşlı nüfusta özkıyım riskini değerlendirirken bu grubun fiziksel
kapasitede azalma, fiziksel ve zihinsel işlevsellikte kısıtlanma, günlük yaşam aktiviteleri için başkalarına
duyulan gereksinimde artış gibi, benzer kaçınılmaz güçlükleri olduğunu hesaba
katmak da çok önemlidir. Bu bölümde ileri yaşta özkıyımla ilgili epidemiyolojik
veriler, özkıyımla ilgili risk faktörleri ve özkıyım davranışının önlenmesi ya
da gelecekte özkıyım oranlarının uluslarası düzeyde azaltılabilmesi ile ilgili
önerilere yer verilmiştir.
Epidemiyoloji
Ölümle Sonuçlanan Özkıyım Davranışı:
Uluslarası düzeyde özkıyım oranları yaşla birlikte artar ve
en yüksek oranlar 65 yaş üzerindeki bireylerdedir (2). 65 yaş üzerinde erkeklerde genel toplumda
beklenen özkıyım oranının 5 katı, 85 yaş üzerinde 6 katı olduğunu bildiren
çalışmalar vardır. Genel olarak 75 yaş ve üzeri nüfusta özkıyım oranları ise,
25 yaş altındaki genç gruba göre yaklaşık 3 kat yüksektir. Ancak bu patern yine
de tüm ülkeler için geçerli değildir. Son 30 yıl içerisinde uluslarası eğilimlerde
belirgin değişiklikler olmuş ve Anglo-Sakson ülkelerinde özellikle de ABD’de ve
beyaz erkekler arasında, özkıyım oranlarında %50 azalma olmuştur. Buna karşın
daha genç yaş grupları arasında, oranlarda artış olduğu kaydedilmiştir.
1960-1990 yılları arasında özellikle Asya ülkelerinde ve daha az olarak da
Avrupa ülkelerinde, yaşlı özkıyımlarının gençlere oranının belirgin bir şekilde
arttığı tanımlanmaktadır (1). 1980 yılından bu yana 75 yaş ve üzeri bireylerde
özkıyım artış oranlarının en yüksek
olduğu ülkeler, Latin ülkeleri, Finlandiya ve İrlanda olmuştur. Buna
karşın Avustralya, Yeni Zelanda, Kanada ve ABD gibi Anglo-Sakson ülkelerinde
15-24 yaş arası bireylerde özkıyım oranları artmış, yaşlı grupta ise bu
oranlarda azalma gözlenmiştir. 1970-1980 dönemi gözden geçirildiğinde hem 65
yaş, hem de 75 yaş ve üzeri grupta en yüksek özkyım hızına sahip olan ülkenin
Macaristan olduğu görülmektedir. Bu ülkede özkıyım hızlarının 75 yaş üzeri
erkeklerde yüzbinde 202.7, kadınlarda 90.6 olduğu bildirilmiştir.
Türkiye’de 1974 yılından beri tüm yerleşim yerlerinde Devlet
İstatistik Enstitüsü (DİE) tarafından derlenen özkıyımlar yılda bir yayınlanan
bir kitapçıkta ayrı bir yayın olarak basılmaktadır. 1974’den, 1998 yılına kadar
tüm toplumda özkıyım oranlarının %100 arttığı bildirilmiş ve özkıyım özellikle
kent merkezlerinde olmak üzere giderek büyümekte olan bir halk sağlığı sorunu
haline gelmiştir (3). Yaşlı özkıyım oranları ile ilgili olarak, DİE’nin
1977-1992 arası kayıtları incelendiğinde, bu oranın 65-74 yaş arası grupta,
yıllara göre yüzbinde 3-6, 75 yaş üzeri için yüzbinde 4-9 arasında değiştiği
anlaşılmaktadır. Türkiye genelinde tüm yaş grupları için sıklık, DİE’nün 1995
yılı verilerine göre yüz binde 2.37, 1997 istatistiklerine göre ise 3.18 iken,
65 yaş ve üzeri yaş grubunda bu rakam 1995 yılı için 5.62’dir.
Yaşlı grupta genel olarak özkıyım oranlarındaki yükseklik,
hem erkek hem de kadınlar için geçerlidir. Ancak tüm dünyada yaşlı grupta
erkeklerde, tamamlanmış özkıyım oranları kadınlardan daha yüksektir. Genel
olarak erkek/kadın oranları yaşla birlikte artar; gençlerde bu oran uluslara
göre farklılıklar olmakla birlikte, 3:1 iken, 85 yaş üzerinde 12:1’e yükselir
(1).
Asya ülkelerinde hem erkek hem kadınlarda, yaşlı/genç özkıyım
oranları daha yüksek bildirilmektedir. Örneğin Japonya’da yaşlı/genç oranları
8.7, Hong Kong’ta 7.3, Singapur’da 5.9’dur. Asya ülkelerinde ayrıca
kadınlardaki oranlar Anglo-Saxon uluslarına göre daha yüksektir. Yeni
çalışmaların sonuçlarına göre Çin’de kırsal bölgede, 75 yaş üzeri kadınlarda İngilizce
konuşulan ülkelere göre tamamlanmış özkıyım riski daha yüksek bulunmuştur.
Ayrıca Çin’de özkıyım yolu ile ölmüş kadınların daha az bir bölümünde öldükleri
zaman depresyon ya da başka bir ruhsal hastalık olduğu saptanmıştır. Bütün bu
veriler, Asya ülkelerinde dünyanın diğer bölgelerinde gözlenmeyen bir cinsiyet
dağılımı olduğunu ve Asya uluslarının sosyokültürel ortamının kadınlarda, tamamlanmış
özkıyımları artırdığını düşündürmektedir.
Özkıyım düşünceleri ve
girişimleri:
Yaşlı nüfusta özkıyım düşünceleri ve girişimleri, gençlere
göre daha az sıklıkta bildirilmektedir. Yaş bakımından girişim ve tamamlanmış
özkıyım sıklığı eğilimi arasında birbirine zıt bir durum söz konusudur. Yaş
arttıkça özkıyım sıklığı artarken, girişim sıklığı giderek azalır ve yaşlılarda
en düşük düzeye gelir. Genel popülasyonda girişim/tamamlanmış özkıyım oranları
8:1 ile 15:1 arasındayken, ileri yaşta bu oran 4:1, gençlerde ise 200:1’dir. WHO (Dünya Sağlık Örgütü) /EURO Çok Merkezli
Özkıyım Davranışı çalışmasında özkıyım
girişimlerinin tümünün %9’unun yaşlı, %50’sinin ise 15-34 yaş grubu bireyler tarafından
gerçekleştirildiği bulunmuştur. Tüm yaş grupları göz önüne alındığında, kadınlarda
genel olarak girişim oranlarının, erkeklere göre çok daha fazla olduğu
bilinmektedir. Bu çalışmada yaşlı kadınlarda genç kadınlara göre, girişim oranın
4 kat daha düşük olduğu saptanmıştır. Benzer şekilde erkeklerde de girişim
oranı, yaşlılarda gençlere göre 3 kat daha düşük bulunmuştur. İzlem
çalışmalarında da, yaşlılarda özkıyım girişimlerinde bulunanların %3.6 ile
%11.1’inin tekrar girişimde bulunduğu, %5.5-12.7’sinde ise tamamlanmış özkıyımla
sonuçlandığı bildirilmiştir.
1998-2001 yılları arasında WHO/EURO çok merkezli bir
çalışmanın parçası olan bir araştırmada tüm yaş grupları için, Ankara-Mamak
bölgesinde özkıyım girişimlerinin sıklığı ilk yılda yüzbinde 57.9, dördüncü
yılda yüzbinde 112.1 olarak bulunmuştur (4).
Genel olarak yaşlı bireylerde ölüm düşüncelerinin genç nüfusa
benzer sıklıkta görüldüğü sanılmaktadır. Bir çalışmada 65 yaş ve üzeri bireyden
%3.1’i görüşmeden önceki 1 ay içinde gerçekten ölmeyi istediğini bildirmiştir.
Bir başka çalışmada da yaşlı grupta ölüm isteği ve özkıyım düşücelerinin
sırasıyla %15.9 ve %2.3 sıklığında görüldüğü ve en yüksek oranların 85 yaş ve
üzeri grup ve kadınlarda olduğu bildirilmiştir. Genellikle yaşlılarda
bildirilen bu rakamların, düşüncelerin subjektif doğası, hatırlama sorunları,
ya da özellikle erkeklerde bu tür duyguların ifade edilmesine isteksizlik gibi nedenlerle,
gerçek yaygınlığın daha altında olduğu öne sürülmektedir.
1998-2001 yılları arasında WHO/EURO çok merkezli bir
çalışmanın parçası olan bir araştırmada Ankara-Mamak bölgesinde özkıyım girişimlerinin
sıklığı ilk yılda yüzbinde 57.9, dördüncü yılda yüzbinde 112.1 olarak
bulumuştur (4).
İleri
yaş özkıyımlarında sosyo-kültürel özellikler
Kültür hayata ve ölüme yönelik temel tutumları ve özkıyıma
yönelik anlayışları da şekillendirir. Epidemiyolojik çalışmalarda gözlenen uluslararası
farklılıklar, ileri yaştaki özkıyımlarda, sosyal ve kültürel faktörlerin
etkisiyle igili hipotezlere yol açmıştır. Yaşlı özkıyımlarında din, etnisite,
sosyo-ekonomik durum, sosyal sistemler ve genel sağlık ve ruh sağlığı
hizmetleri gibi alanlardaki farklılıklar özkıyım davranışını anlamak ve
yordamaya yarayacak bilgiler sağlamaktadır. Özkıyım oranlarında çeşitli
ülkelerde görülen oran farklılıkları, farklı dinlerin özkıyım davranışına nasıl
baktığı ile ilgili olabilir.
Dini inanışın özkıyıma karşı koruyucu olup olmadığı
Durkheim’ın 100 yıl önce derlediği bu konudaki görüşlerini içeren “İntihar”
eserinden bu yana tartışılmaktadır. Aslında pek çok çalışma dinin özkıyımı
engelleyici bir işlevi olduğunu göstermiştir (5). Bu durumun yaşamın
kutsallığına yapılan vurgudan, dinin sosyal bağları kuvvetlendirici etkisine
değin bir dizi neden tarafından şekillendirildiği öne sürülmektedir. Pek çok din
özkıyımı onaylamaz. Örneğin Müslümanlık dininde ancak, hayatı bağışlayan
Tanrı’nın onu sonlandırabileceği Kuran’da belirtilmiştir. Yine Ortodoks
doktrininin benimsendiği Yunanistan’da da, örneğin özkıyım sonucu ölen
kişilerin kutsal alana gömülmesine izin verilmemesi gibi, özkıyıma karşı
teolojik yasalar vardır (akt. 1).
Buna karşın, bazı toplumsal inanışlarda özkıyıma olumlu bir
değer atfedilmektedir. Örneğin törensel özkıyımın tasvip edildiği Japonya’da,
kişinin yaşamına son vermesi- eğer kültürel olarak kabul gören bir nedene
dayanıyorsa- kendini kontrol edebilmenin son aşaması ve sadece yaşam olaylarını
değil, tüm kaderini de elinde tutuyor olmak anlamına gelir. Özkıyımın
yüceltildiği ve yaftalanmadan (“stigmatization” /etiketlenme) çok bir şeref
atıfı yapılan Japon toplumunda, özkıyım hızları halen çok yüksektir. Yine
Budist görüş, Çin Kutsal Kitabı’nda özkıyımı yasaklamıştır, ancak Çin’de ve
diğer Uzak Doğu ülkelerinde, dini bir motivasyonla kendini kurban etmek,
saygıdeğer bir davranış olarak görülür.
Dinen özkıyımın onaylanmadığı kültürlerde oranların düşük,
aksine özkıyımla ölüme, şeref, onur atfeden toplumlarda da oranların daha
yüksek olacağı düşünülebilir. Nitekim özkıyımın sosyal açıdan kabul görmediği,
yani kültüre hakim olan ana dinin özkıyımı yasakladığı ülkelerde, daha düşük
özkıyım oranları bildiren çalışmalar bulunmaktadır. Bu ülkelerde dünya
genelinde en düşük özkıyım oranları görülür (Tablo 1). Bazı çalışmalarda da
dini etkinliklerde bulunmanın koruyucu etkisi olduğu saptanmıştır. Örneğin
kiliseye üye olmak ya da düzenli kiliseye gitmenin, özkıyım riskini 4 kez
azaltabildiği ya da 50 yaş ve üzerinde dini aktivitelere katılmanın özkıyım
risk oranlarını azaltabildiğine ilişkin çalışma sonuçları da bulunmaktadır.
Yine inançlı yaşlı bireylerde depresyon, alkolizm, ümitsizlik gibi özkıyım
davranışı ile ilgili önemli risk faktörlerinin de daha az oranda görüldüğü
bildirilmiştir (1). Ancak dini gruplarla bağlantılar ya da dini uğraşların olasılıkla
cinsiyete bağlı bir koruyucu etkisi olduğu da bilinmektedir. İleri yaştaki kadınların erkeklere göre daha
fazla dindar oldukları ya da kilise etkinliklerine daha fazla katıldıkları ve
özkıyım oranlarının da daha düşük olduğu dikkati çekmektedir. Yani dinin
özkıyımla ilişkisini araştıran çalışamalar, dinin en çok kadınları özkıyımdan
koruduğunu ortaya koymaktadır. Dolayısı ile dinin özkıyım davranışı üzerindeki
etkisini inceleyen, ancak cinsiyetin rolünü göz ardı eden çalışmaların
sonuçları kafa karıştırıcı olabilmektedir.
Sonuç olarak özkıyım ve din arasında basit formüllerle
açıklanamayacak bir ilişki olduğu ve karmaşık sosyal dinamikleri hesaba katan
bir araştırma metodolojisinin gerektiği söylenebilir. Dini inancın özkıyımdan koruyucu rolüne atıf
yapan çalışmaların sayısı bir hayli çok olmakla birlikte bu koruyucu işlevin ne
tür bir dinamiği harekete geçirerek gerçekleştiği konusundaki düşünceler hala
tartışma aşamasındadır. Türkiye’de de din ve dindarlığın algılanma biçimleri,
Batı toplumlarından büyük ölçüde farklılaşma göstermektedir (5). Özgül kültürel
etkenleri hesaba katmadan yapılan genellemeler, sonraki çalışmalarda teyit edilememektedir.
Toplumsal değişiklikler ve geleneksel aile yapısındaki
bozulmanın, ileri yaş özkıyımlarındaki artışa katkıda bulunabileceği öne
sürülmektedir. Örneğin Türkiye ve Hong Kong’da sanayileşme ve toplumun
batılılaşması sürecinde, aile yapısında değişiklikler olmuştur. Aile, daha
öncesinde temel sosyal birim iken, zaman içinde geleneksel büyük aile yapısı,
yerini çekirdek aile kavramına bırakmıştır.
Bu da sosyal yabancılaşmaya ve büyük aile içinde bağların gevşemesine
yol açmış ve yaşlı bireylerin yalnız kalmaları ile sonuçlanmıştır (6). Asya
uluslarında yaşlı bireylerde özkıyım oranlarının daha yüksek olması, bu
kültürlerde genç kuşağın yaşlı yakınlarına iyi baktığına ilişkin gözlemlere
ters düşmektedir. Bu durumun nedeni ile ilgili olarak öne sürülen bazı
görüşler, genç kuşağın yaşadığı ekonomik baskılar ya da batılı olma çabası ve
iki kuşağın çatışan beklentilerinin, çoğunlukla genç kuşağa ekonomik ve
duygusal anlamda bağımlı olan yaşlı kuşağın hayal kırıklığı ve yalnızlığı ile
sonuçlandığı yönündedir. Yine Tayvan ve Hong Kong’da artan göç ve ebeveynlerden
ayrı yaşamaya eğilim, daha fazla sayıda yaşlının, devletin hastalık ya da fizik
özürler için de oldukça kısıtlı olan desteği eşliğinde kendi başlarına
kalmasına neden olmaktadır. Bu bağlamda, Batı’da yaşlılar için düzenlenmiş
sosyal yardım sistemlerinin Doğu’ya göre daha iyi düzeyde olması, Asya
ülkelerindeki yaşlıların yüksek özkıyım oranlarını açıklayabilir. Benzer
şekilde Anglo-Sakson uluslarındaki yaşlı özkıyım oranlarındaki düşüş, yaşlılarla
ilgili politik ve sosyal eylemlerde gelişmeler, sosyal güvencenin artması ve
psikiyatrik hizmetlerin düzelmesi ile ilişkili olabilir. Bazı çalışmalarda
göçmenlerde özkıyım paternleri bakımından kendi ülkelerinin özelliklerinin
korunduğuna, bazılarında ise köken aldıkları ülke ile göç ettikleri ülke
arasında bir yerde olduğuna ilişkin sonuçlar elde edilmektedir. Amerika’daki
Asyalı göçmenlerde yine düşük erkek/kadın özkıyım oranlarının bulunması ve
ateşli silah yerine ası yönteminin daha sık kullanılması, buna örnek olarak
verilebilir.
İleri
Yaşta Özkıyımla İlişkili Düşüncelerin Değerlendirilmesi ve Özkıyım Davranışının
Özellikleri
Yaşamın geç dönemlerinde ölüm düşünceleri çok sık bulunmakla
birlikte, özkıyıma ilişkin düşünce ya da niyetin açığa vurulması oldukça
nadirdir (2). Bu nedenle psikiyatrik bozukluğu olan yaşlı hastalarda, özkıyımla
ilişkili düşüncelerin titizlikle değerlendirilmesi oldukça önemlidir. Ayrıca yaşlılarda gençlerden farklı olarak
özkıyım girişimlerinde ölme niyeti daha yüksektir. İngiltere’de yapılan bir
çalışmada yaşlı bireylerde ölüm isteğinin, özkıyımı yordamada depresyonla eş
büyüklükte etkisi olduğu saptanmıştır. Bir başka deyişle ileri yaştaki
bireylerde kaydedilen bir girişim, büyük çoğunlukla başarısızlıkla sonuçlanmış
bir özkıyımdır. Yine bu durumu destekleyen başka veriler de kullanılan
araçlarla ilgilidir. Kültürel farklılıklar olmakla birlikte genç yaş gruplarına
göre daha şiddetli özkıyım araçlarının kullanıldığı bilinmektedir. Özellikle
erkeklerde ası, ABD ve Avustralya ve Finlandiya’da ateşli silahlar, daha çok kadınlarda
ve benzodiyazepinler başta olmak üzere ilaç intoksikasyonu, yüksek yerlerden
atlama (özellikle Hong Kong ya da Singapur gibi Asya kıtasının büyük
şehirlerinde), boğulma ya da organofosfatlar gibi tarım zehirlerinin
kullanılması, yaşlı grupta tipiktir. Türkiye’de de DİE 1991 verilerine göre
65-74 yaş arasında özkıyımda, ası %63, yüksekten atlama %9, ilaç ve kimyasal
maddeler %8 oranında kullanılmış, 75 yaş ve üzeri özkıyımlarda ise ası %56,
yüksekten atlama %18, ateşli silah
kullanımı %8 olarak saptanmıştır.
Özkıyım riski olan hastada, genel olarak sorulması önem
taşıyan sorular, özgül risk alanlarını değerlendirmek amacı ile üzerinde
durulması gereken konularla ilgilidir (Tablo 2). Yaşlı grupta özkıyım riskinin
belirlenmesinde ise, ruhsal muayenede adım adım yapılacak bir değerlendirme en
iyi sonucu verecektir (2). Doktor öncelikle kişiye “Hiç yaşamaya değmediğini
düşündünüz mü?” diye sormalıdır. Eğer yanıt evetse daha sonra “Hiç bu
düşüncelere yönelik davranışlarınız oldu
mu”? diye sormak gerekir. Eğer oldu ise kendine nasıl zarar vermeyi
planladığı sorulabilir. Eğer kesin planlar açığa çıkarılabildi ise, doktorun
özkıyım girişiminde kullanılabilecek araçların kolayca ulaşılabilir olup
olmadığını araştırması gerekir. Örneğin kendini silahla vurmayı düşünmüş olan
bir hastaya ya da yakınına “Evinizde silah bulunduruyor musunuz?” diye
sorulmalıdır. Yaşlı bireylerde özkıyım düşünceleri her zaman ciddiyetle ele
alınması gereken bir durumdur; hastanın özkıyımı ciddi olarak düşündüğü anlaşıldığında
ve araçların ulaşılabilir olduğu durumlarda da, tedavi ya da yatış gibi
müdahaleler gereklidir.
Depresyona eşlik eden somatizasyon tanısı, hipokondriyak
belirtiler ve süregen bedensel aşırı uğraşların yaşlı hastalarda daha yüksek özkıyım
riski ile ilişkili olduğu da bildirilmiştir (7).
Yaşlı bireylerde özkıyım konusu ile ilgili özgül bir durum da
“pasif” özkıyımdır. Yaşlı bireylerin kendilerine zarar vermeleri, kendini ihmal
yolu ile de olabilir. Literatürde ayrıca “Sessiz”, “gizli” ya da “kronik”
özkıyım şeklinde tanımlanan bu durumda, yaşlı bireylerde yemeyi reddetme ya da
yavaş yavaş yeme-içmeyi azaltma, hayati ilaçları almama, bedensel hastalıklar
için gerekli tedavileri geciktirmek ya da sağlıkla ilgili diğer konularda riskler
alma şeklinde kendine zarar verme davranışları söz konusudur. Bu durumların
fenomenolojik olarak özkıyım girişimi olarak tanımlanması konusu tartışmalıdır,
ancak bu tür davranışlar farkedilmez ve aile ya da sağlık çalışanları
tarafından ele alınmazsa, hastanın ölümü ile sonuçlanabilir. Yaşlı bireylerde
bedensel sağlığın bozulması gençlere göre çok daha kolay olduğu için, kişi
ölmeyi amaçlamış olsa da olmasa da, yaşamını büyük riske sokabilir. Bu
davranışların yaşlı depresyon hastalarında yüksek oranda bulunduğunu bildiren
çalışmalar vardır (8).
İleri Yaşta Özkıyım Riski
1)Demografik Faktörler
Ülkeler arasında özkıyım oranlarında
belirgin farklılıklar bulunmasına rağmen, 65 yaş ve üzerindeki bireylerde tüm
toplumdan daha yüksek oranların saptanması ve erkeklerde tamamlanmış özkıyım
oranlarının daha fazla olması, uluslararası ortak olan eğilimlerdir. Daha ötesi özellikle 80 yaş ve üzeri beyaz
erkeklerde daha da artmakta ve keskin bir yükselme olmaktadır (9).
İleri yaşta yine düşük sosyoekonomik
düzey de özkıyımla ilişkili bulunmaktadır. ABD’de yapılan bazı çalışmalar,
fakirlik sınırının altında yaşayan yaşlı bireylerin yüzdesinin azalması, sağlık
hizmetleri ulaşılabilirliğinin artması ve sosyal güvence ile sağlanan ekonomik
korunmanın yükselmesinin, özkıyım oranlarını aşağı çektiğini göstermektedir.
Ekonomik sıkıntının azaltılması, ABD’de yaşlı bireylerdeki özkıyım olasılığını
azaltmıştır (akt. 1). 2)Klinik Risk
Faktörleri
a) Psikopatoloji ile İlgili Faktörler:
Psikopatoloji ileri yaş
özkıyımlarında en önemli risk faktörüdür. Yaşlı özkıyım kurbanlarının yaklaşık
%75’inde, öldükleri sırada bir psikiyatrik bozukluk yaşadıkları bilinmektedir.
Duygudurum bozuklukları, tamamlanmış özkıyımlarda en sık görülen psikiyatrik
bozukluklardır (10) ve yaşlı bireylerde
özkıyım için bağımsız ve güçlü risk faktörleridir. Bir çalışmada 50 yaş ve
üzerinde, özkıyım yolu ile ölmüş bireylerin %67’sinde, major depresyon olduğu
bildirilmiştir. Ayrıca yaşlılarda daha sık görülen distimi ve minor depresyonda
da özkıyım görülebilmektedir. Bir depresyon nöbeti düzeldikten sonrasında bile,
ümitsizlik belirtisinin devam etmesinin, yaşlılarda özkıyım için risk
oluşturabileceği öne sürülmüştür.
Şizofreni ise yaşlı özkıyımlarında
yaklaşık % 6-17 oranında görülmektedir. Daha az oranda anksiyete bozuklukları,
artmış özkıyım riski ile gidebilir. Özellikle yaşlı hastalarda daha sık görülen,
anksiyete ve depresyon birlikteliğinin tanımlandığı anksiyete-depresyon
sendromunda da, bu durum geçerlidir. Kişilik bozuklukları, özkıyım düşünce ve davranışları
ile ilgili olabilir, ancak bu risk faktörü daha çok genç özkıyımları için
geçerlidir.
Alkol kötüye kullanımı ileri yaş
özkıyımlarında %3-44 arasında saptanmaktadır ve bu yaygınlık aynı yaş normal
populasyondan daha yüksektir. Yaşlı özkıyımlarında alkol kötüye kullanımı ve depresyonun birlikte olması da özgül bir
risk faktörü olarak karşımıza çıkabilmektedir. Bu birliktelikte alkol kötüye
kullanımının depresyonun ortaya çıkmasını kolaylaştırdığı ya da depresyon
belirtileri ile başa çıkabilmek için alkolün fazlaca kullanıldığı şeklinde,
henüz netlik kazanmayan görüşler vardır.
b) Kişilik Özellikleri,
Kişiler Arası İlişkiler ve Baş Etme Becerileri :
Bazı kişilik özellikleri ileri yaşta özkıyım için riski artırmaktadır.
Ancak kişilik sorunları olan bireylerde eşlik eden bir psikiyatrik bozukluk yoksa,
tamamlanmış özkıyım görülme olasılığı düşüktür.
Aktif ve bağımsız olmaya gereksinim, düşmanca tutumlar, obsesif ve
anksiyeteli özellikler, esnek olamama, ümitsizlik ve çaresizlik hissi ve yeni
deneyimlere açık olmama gibi özelliklerin, başta erkekler olmak üzere ileri
yaşta özkıyım davranışı ile ilişkili olabileceği öne sürülmektedir. Tam tersi ileri
yaşlarda kadınlarda değişikliklere uyum yapabilme kapasitesinin daha fazla
olması, günlük yaşam aktivitelerinde kendine daha fazla yetebilmek, çocuklarına
ya da torunlarına daha güçlü bağlar taşıma gibi özkıyıma karşı koruyucu
olabilecek kişilik özelliklerinin daha çok bulunduğu bilinmektedir. Nitekim uyum
yapabilme ve değişikliklerle başa çıkabilme yetisinin bulunmaması, ruhsal acıyı
sözel olarak ifade edememe, yakın ilişkiler kuramama, başkalarına bağımlı olma
ve yaşamla ilgili kararlarda kendi kontrolünün kaybolması özkıyım riski ile
ilişkilendirilmektedir.
c) Daha Önceki Özkıyım
Girişimleri:
Özkıyım girişimleri ileri yaşta tamamlanmış
özkıyımın en önemli yordayıcılarındandır. Yaşlı bireylerde özkıyım yolu ile
ölen bireylerin yaklaşık %15’inde daha öncesinde özkıyım girişimleri olduğu
bildirilmektedir (11). Öncesinde bir ya da daha fazla özkıyım girişimini
takiben tamamlanmış özkıyım görülme oranları, yaşlı bireylerde genç gruba göre daha
yüksektir. Bu yaş grubunda özkıyımın olduğu dönemden en az 1 yıl öncesinde
özkıyım girişimleri olduğu kaydedilmektedir. Daha öncesinde özkıyım davranışı
olan bireylerde tamamlanmış özkıyımda, daha önceki aracın aynısının
kullanılması olasılığı da yüksektir. Daha önce girşimde bulunan bireylerde
tamamlanmış özkıyım riskini artıran faktörler, yalnız yaşama, bedensel
hastalık, psikiyatrik hastalık, girişimde ölme niyetinin yüksek olması,
çocuklukta baba kaybı, ümitsizliği başkalarına ifade etme isteği, uyum
bozukluğunun olması ve antidepresan (AD) ilaçlarla sorun yaşama gibi
faktörlerden söz edilmektedir (1).
d) Bedensel Hastalıklar:
Bedensel hastalık, her yaş için özkıyım girişimleri ve düşünceleri ile
ilgili bir stresör olarak tanımlanmaktadır. Ancak yaşlılar için
özkıyım-bedensel hastalık ilişkisi, daha belirgin bir durumdur. Ayrıca ileri
yaşa gelmiş bireylerde, bedensel hastalık çok daha sıktır. Ancak bedensel
hastalığın özkıyım davranışındaki etkisi tam olarak netleştirilememiştir, çünkü
pek çok yaşlı bireyin bedensel hastalığı varken ancak küçük bir bölümünde
tamamlanmış özkıyım görülür. Bedensel hastalık nadiren, özkıyım için
kolaylaştırıcı bir faktör olarak görülmektedir. Olasılıkla depresyon ya da
madde kötüye kullanımı gibi diğer bir psikiyatrik durum da varsa bedensel
hastalık ikincil bir risk faktörü olarak etki etmektedir. Gerçekten de depresyon ve bedensel
hastalıkların birlikteliği, hemen tüm özkıyım düşünceleri, girişimleri ya da
tamamlanmış özkıyımlarda bulunmaktadır.
Yaşlı grupta özkıyımla bedensel hastalık birlikteliği çok az sayıda
kontrollü çalışmada araştırılmıştır. Bir çalışmada 60 yaş ve üzerinde özkıyım
yolu ile ölmüş bireylerin %56’sında, kontrol grubun ise %16’sında ciddi bir
bedensel hastalık olduğu saptanmıştır (12). Bedensel hastalığın, erkeklerde
kadınlardan daha kuvvetli bir risk faktörü olduğu da bulunmuştur. Görme
bozuklukları, nörolojik bozukluklar ve kanser hastalığının bağımsız önemli risk
faktörleri olduğunu saptayan çalışmalar vardır (1).
3) Durumsal Risk
faktörleri
a)Yaşam Olayları:
İleri yaşta özellikle de 75 yaş ve
üzerinde yaşamın pek çok alanında koşullar güçleşmiştir ve bu durum özkıyım
oranlarının artışına katkıda bulunabilir. Fizik sağlığın kötüleşmesi,
otonominin azalması ve sık yaşanan kayıplar, yaşlılarda özkıyımı
kolaylaştırabilir. Nitekim yalnızlık ve sosyal izolasyon özkıyımla ilgili diğer
önemli risk faktörleridir. İzolasyonun en önemli nedeni de yas ve eş kaybıdır.
Özkıyım sonucu ölen yaşlıların çoğu duldur ve eş kaybının önemli bir risk
faktörü olduğu bilinmektedir (13). Ancak sayılan olumsuz yaşam olayları,
yaşlılarda oldukça sıktır ve bazı yaşlı bireylerin bu durumlara daha iyi uyum
yapabilirken, diğerlerinde baş etme mekanizmalarının neden yetersiz kaldığı
henüz netlik kazanmamış bir konudur (1). Kayıplara verilen tepkinin özkıyım
davranışı yönünde olup olmayacağı konusundaki belirleyicinin, bu tür
yaşantıların sıklığı ve zamanlaması olduğu öne sürülmüştür. Bu konudaki çalışmalarda
özkıyımla ilgili riskin, özellikle kayıptan hemen sonraki hafta ve aylarda en
yüksek ve eşini kaybetmiş olan erkeklerde, kadınlardan daha fazla oranda olduğu
bildirilmiştir. Özellikle eşlerinin tek sırdaşı ya da dert ortağı olduğunu
bildiren ve eşlerinin kaybından sonra sosyal ilişkileri ve aktiviteleri çok
azalan 75 yaş ve üstü yaşlı erkeklerde, mortalitenin daha yüksek olduğu
bildirilmiştir. Yine bazı çalışmaların sonuçlarına göre, eğer eşin kaybı çok
ani ya da beklenmeyen bir şekilde gerçekleşmiş ya da eş şiddetli bir homiside
uğramışsa, uyum yapma daha zorlaşmaktadır. Eşini doğal yollardan ve özkıyımla
kaybetmiş yaşlıları karşılaştıran çalışmalarda özellikle, 1 yıl sonunda
özkıyımın etkisi ile ilişkili olan depresyon ve diğer olumsuz sonuçlarla ilgili
farkın çok belirginleştiği saptanmıştır (13).
Özkıyım sonucu eşini kaybetmiş yaşlı bireylerde özellikle ilk yılın
sonuna kadar yas sürecinin çok daha stresli geçtiği bildirilmiştir. Özkıyım
girişimlerinin %13-44’ünde çözümlenemiş yas tepkisi olduğu bildirilmiştir.
Özkıyım yolu ile ölen dul yaşlı bireylerin incelendiği bir çalışmada, özkıyım riskinin,
eş kaybından sonraki ilk 4 yılda en yüksek olduğu, sonrasında azaldığı
bildirilmiştir. Daha öncesinde psikiyatrik hastalığın olması, madde kötüye
kullanımı öyküsü, major depresyon nöbetleri, dul yaşlı bireylerde özkıyım
davranışına katkıda bulunabilir. Özkıyım sonucu ölen yaşlıların daha az kısmı
ise bekar, eşinden ayrılmış ya da
boşanmıştır. Yalnız dul değil, hiç evlenmemiş yaşlı erkeklerde özkıyım daha
yüksek oranda olduğu için evliliğin koruyucu etkisi olabileceği öne sürülmüş ve
Asya, İngiltere ve ABD’de yapılan bazı çalışmalarda bu hipotezi destekleyen
sonuçlar elde edilmiştir (1).
Özkıyımla ilgili olarak yalnız yaşama
da, yaşlı bireylerde gençlere oranla daha kuvvetli bir risk faktörüdür. Özkıyım
yolu ile ölen yaşlı bireylerin %24-60’ı yalnız yaşamaktadır. Ancak yas ve kayıplardan hemen sonrasında araya
giren bedensel ya da psikiyatrik hastalık varsa risk daha yükselmektedir.
Huzurevlerinde özkıyım nispeten nadir
görülmektedir. Ancak bir huzur evine yerleşmekle ilgili olumsuz beklenti varlığında
ya da huzurevine yeni yerleştikleri dönemde, yaşlılarda olasılık
artabilmektedir. Uzun süredir huzurevinde yaşayan yaşlılarda özkıyım girişimi riski
çok yüksek olmamakla birlikte, ölüm düşünceleri ve depresyon yüksek düzeylerde
görülebilmektedir.
Emeklilik ileri yaş dönemlerinde
emosyonel bir soruna yol açabilmektedir. Ancak çalışmalarda sadece emekli
olmanın- eğer kişinin isteği dışında ve çok ani olarak gerçekleşmemişse-
özkıyım için önemli bir risk oluşturmadığı saptanmaktadır. Yine de emeklilikten
sonraki ilk ay özkıyım riskinin nispeten yüksek olduğu bir dönem olarak kabul
edilmektedir.
b)Özkıyım Araçlarının Ulaşılabilirliği:
Özkıyım
araçlarının ulaşılabilir olması durumunda tüm yaş grupları için risk
artmaktadır. Silah sahibi olmanın
kanunlar ile sınırlandırıldığı, arabalarda katalitik konvertörlerin
kullanımının zorunlu tutulduğu, ilaç paketlerinin içerdiği toplam ilaç
miktarının toksik olmayan bir düzeye indirildiği ülke ve bölgelerde özkıyım
hızının düştüğü, buna karşılık özkıyım araçlarının ulaşılabilirliğinin artması
ile özkıyım hızının arttığı gösterilmiştir (14). Özkıyım ile ölen kişilerin
evlerinde bu tür araçların ulaşılabilirliği, kontrol grubuna göre daha
yüksektir ve özkıyım aracı olarak evde bulunan bir silahın kullanılması için
kişide bir psikopatoloji olmasının gerekmediği bildirilmektedir. Ülkemizde 1990
yılında silah bulundurma ve taşıma ruhsatı almaya ilişkin kanunların
değiştirilmiş ve kolaylaştırılmış olması
ve sonrasında özkıyım aracı olarak ateşli silahların kullanımında son 10
yıl içinde artma olması, bu duruma iyi bir örnektir.
Özkıyım
Girişimlerinde Risk Faktörleri
İngiltere’de yürütülen bir çalışmada, özkıyım girişiminde
bulunan yaşlı bireylerin çoğunun 65-74 yaş grubunda olduğu ve 75 yaştan sonra
belirgin azalma saptandığı bildirilmiştir. Duygudurum bozukluğu söz konusu
olduğunda özkıyım girişimi riski 10 kat artmaktadır. 60 yaş ve üzeri bireylerde
bir girişim sonrasında duygudurum bozukluğu varlığının saptanması da, farklı
çalışmalarda %69-%80 olarak bildirilmiştir (1).
Geçmişte özkıyım girişimi öyküsü, ruh sağlığı ile ilgili
tedavi görmüş olmak, sosyal ilişkilerin kısıtlı olması, ekonomik ve
kişilerarası ilişkilere yönelik sorunlar ve çocuklukta olumsuz deneyimler,
ileri yaşta özkıyım girişimi olasılığını artıran diğer faktörlerdir (15).
Yine yaşamın ileri dönemlerinde gerçekleştirilen özkıyım
girişimleri kronik ilişki sorunları, başkalarına yük olma ile ilgili endişeler
ve bakım verenlerle ilişkide gerginlik gibi faktörlerle ilişkilendirilmiştir.
Bir çalışmada çocukluk döneminde baba kaybı olması, ileri
yaşta tekrarlayan özkıyım girişimleri ile ilişkili bulunmuştur (1). Devamlı
psikiyatrik tedavi altında olmak ve kronik depresyon da kendine tekrar zarar
verme davranışlarını yordayan faktörlerdir.
Özkıyım girişiminde bulunan yaşlı bireyin ortak özellikleri
Tablo 3’de özetlenmiştir.
Özkıyım
Düşünceleri ile İlgili Risk Faktörleri
Özkıyım düşünceleri bedensel hastalığı olan yaşlı bireylerde
sık görülmektedir (1). Psikiyatrik bozukluklar da bu riski artırır. Bir
çalışmada 70 yaş ve üzerindeki özkıyım düşünceleri olan bireylerden %80’ininde
akut psikiyatrik bozukluk olduğu saptanmıştır. Özkıyım düşünceleri çeşitli
çalışmalarda, depresyon tanısı (major ya da eşik-altı), depresyon belirtileri,
anksiyete ve düşmanca tutumlar ile ilişkili bulunmuştur.
Bir çalışmada birinci basamağa başvuran yaşlı bireylerden
depresyonu, eşlik eden alkol kötüye kullanımı ve anksiyetesi olanlarda, özkıyım
düşüncelerinin çok yaygın olduğu ve bu bireylerde bedensel hastalık
komorbiditesinin, hospitalizasyon
oranlarının ve ayaktan bedensel hastalık için başvuruların da daha
yüksek olduğu bildirilmiştir (16). Orta-şiddetli düzeyde depresyonu olan yaşlı
bireylerde kendine yönelik zarar verme davranışları ve bununla ilgili
düşüncelerin, genel olarak depresyonun kendisinden çok öfke ve düşmanlık
duyguları ile bağlantılı olduğu bildirilmiştir.
Ölüm isteğinin ya da bununla ilgili davranışların ilişkili
bulunduğu diğer durumlardan bazıları Tabloda 4’te özetlenmiştir.
İleri yaşta özkıyım düşünceleri genellikle uzun süre devam
eder ve yaşlı bireyler bu düşünce ya da niyetlerini paylaşmaya isteksizdir.
Özellikle yaşlı erkeklerde duygularını ifade etmeme, aynı yaş kadınlardan daha
belirgindir. Bu nedenle yaşlı özkıyımlarında olasılıkla çoğu zaman, daha
öncesinde açığa vurulmamış ölüm düşüncelerinin bulunduğu varsayılabilir (1). Bu
çalışmaların sonuçları, birinci basamakta çalışan hekimlerin, olguların çok az
bir kısmında özkıyım düşüncelerini saptayabildiğini düşündürmektedir.
Yaşlı bireylerde klinik olarak önemli düzeyde depresyon
sıklığının %10-20 civarında olduğu bildirilmektedir (1). Bu oranlar toplumda
bağımsız olarak yaşayanlarda yaklaşık %10 iken, iskemik kalp hastalığı, inme,
kanser, kronik akciğer hastalığı, artrit, Alzheimer ve Parkinson hastalığı gibi
kronik hastalığı olanlarda %25 gibi daha yüksek oranlardadır.
Pek çok yaşlı bireyde de DSM-IV ya da başka tanı sınıflandırma
sistemlerinin ölçütlerini karşılamayan depresyon belirtileri bulunmaktadır.
Ulusal Sağlık Enstitüsü (National Institute of Health/NIH)’nün kayıtlarına göre
ABD’de birinci basamak sağlık hizmetleri düzeyinde, depresyonu olan 6 yaşlı bireyden
yalnızca birinde tanı konup uygun şekilde tedavi verilebilmektedir. Yaşlı
bireylerde özkıyımları araştıran bir çalışmada, örneklemin sadece %8’inde ölüm
öncesinde depresyon tanısı konarak yeterli AD tedavi verilmiş olduğu
bildirilmiştir (1).
Yaşlı bireylerde depresyonun kolayca atlanması, somatik
şikayetlerin daha çok eşlik etmesi ile ilgili olabilir. Geriatrik depresyon,
fiziksel belirtilerin daha ağır olarak yaşanmasına yol açar, ancak pek çok
yaşlı birey depresyonun psikolojik belirtilerini görmezden gelir ya da inkar
ederler. Depresyon tanısını yaftalanma nedeni ile de reddedebilirler.
Yaftalanma ile ilgili endişelerin özellikle erkeklerde daha fazla olduğu
bilinmektedir.
Özkıyımın
Biyolojisi
Özkıyımın etiyolojisinde genetik bir geçişin varlığını öne
süren görüşlerden, beyin biyokimyası, nörotransmiterlere kadar öne sürülen
birçok biyolojik neden vardır.
Özkıyım kurbanlarında postmortem çalışmalarda, beyin monoamin
metabolizması, en önemli ilgi odağı olmuştur. En fazla veri, özkıyım davranışı
ile serotonin (5-HT ) sistemi arasındaki ilişkiyi destekleyen çalışmalardan
gelmektedir. 5-HT ve onun metaboliti 5-hidroksi indolasetik asit (5-HIAA) doku
düzeylerinin (örneğin frontal korteks), azaldığını bildiren çalışmalar olmakla
birlikte, bunu doğrulamayan çalışmalar da olmuştur. Serotonerjik nöronlarda
presinaptik bağlanmada azalma yanında, postsinaptik 5-HT tip 2 reseptör
bağlanma bölgelerinde kompansatuvar artış bildiren, ya da normal kontrollere
göre fark bulamayan çalışmalar vardır. Postmortem çalışmalarda özkıyım
kurbanlarında prefrontal kortekste serotonin transporter (5-HT taşıyıcısı)
bağlanma düzeyinin azalmış olduğu, 5-HT tip 1A reseptör bağlanmasının ise
artmış olduğu bildirilmiştir. Özkıyım eğilimi olan depresyon hastalarında,
prefrontal korteks hipoaktivitesinin daha fazla olduğu ve bunun da 5-HT
aktivitesinde azalma ile ilişkili olduğu öne sürülmektedir.
Depresyonda beyin omurilik sıvısı (BOS) 5-HIAA düzeyi
düşüklüğü ile özkıyım arasında ilişki olduğu bildirilmiştir. 5-HIAA düzeyi
düşüklüğünün özellikle şiddetli yollar (ası, ateşli silah, yüksekten atlama
gibi) kullanılarak gerçekleştirilen, planlı ve ölüm olasılığı yüksek özkıyım
girişimleri ile ilişkili olduğu da bildirilmiştir. Düşük 5-HT aktivitesinin hem
özkıyım, hem de impulsif agresyon ile ilişkili olduğu sanılmaktadır.
Özetle özkıyım davranışının, merkezi 5-HT sisteminde bozukluk
ile ilişkili gibi göründüğü ve 5-HT metabolizması yaşa duyarlı olduğu için,
biyolojik yaşlanmanın da özkıyım riskine katkıda bulunduğu söylenebilir. Bu
nedenle yaşlı bireylerde özkıyımın nörobiyolojik alt yapısı, gençlerden farklı
olabilir.
Bazı çalışmalarda ise noradrenerjik sistemde regülasyon
bozukluğu ile özkıyım arasında ilişki olduğu öne sürülmekte; frontal kortekste,
beta adrenerjik reseptör bağlanmasında artış olduğu bildirilmektedir. Özkıyım
kurbanlarında lokus seruleusta noradrenerjik nöron sayısında azalma olduğu,
sinaptik noradrenalin azalmasına ikincil olarak, alfa 2 reseptör sayısında
artış olduğuna ilişkin bulgular, noradrenerjik sistem aktivitesi azalması ile
özkıyım eğilimi arasında bir ilişki olduğunu düşündürmektedir. Ancak bu
alandaki veriler serotonerjik sisteme göre daha azdır.
Dopaminerjik sistem de araştırılmış ve bir çalışmada tekrarlayan
özkıyım girişimi olan hastalarda, BOS’ta 5-HIAA ve dopamin metaboliti
homovanilik asit (HVA) düzeylerinin daha düşük olduğu bulunmuştur. Bu
bulgularla BOS 5-HIAA ve HVA düzeylerinin, daha önce özkıyım girişimi olan
depresyon hastalarında, özkıyım riskini yordamada bir belirleyici (marker)
olabileceği öne sürülmüştür.
Yeni çalışmalarda özkıyım davranışı görülen psikiyatrik
hastalarda serum kolesterol düzeyinin düşük olduğu bulunmuştur.
Özkıyımla
ilgili genetik çalışmalar
Psikiyatrik bozukluklarda olduğu gibi özkıyım davranışında da
ailesel yatkınlık söz konusudur. Özkıyım davranışında büyük oranda ailesel
geçiş olduğu, monozigotik ikizlerde hem özkıyım, hem de özkıyım girişimlerinin
büyük oranda konkordans gösterdiği saptanmış ve ikiz ve evlat edinme
çalışmalarının sonucunda özkıyım davranışının yüksek oranda kalıtılabilir
(“heritable”) olduğu bildirilmiştir (17).
Tamamlanmış özkıyım olgularında, ailede özkıyım girişimi
oranlarının artmış olduğu ve özkıyım girişiminde bulunanların ailelerinde de
tamamlanmış özkıyım oranlarının yüksek olduğu bildirilmiştir. Özkıyım davranışı
ile ilgili aile öyküsü, hastadaki özkıyım davranışı ile ilişkili bulunmaktadır.
Özkıyım girişiminin ailesel olarak aktarılışının, psikiyatrik bozukluğun
ailesel geçişinden bağımsız olduğu da bilinmektedir. Hasta ve ailesinde görülen
impulsif agresyonun, ailedeki özkıyım davranışı yüklülüğü ile ilişkili olduğu
da aile çalışmalarında saptanan bir diğer bulgudur (17).
Özkıyım davranışına yatkınlığı araştıran moleküler genetik
çalışmaların neredeyse tümü, düşük serotonerjik sistem aktivitesi ile özkıyım
davranışının ilişkisini gösteren kanıtlar ışığında, 5-HT sistemi üzerine
odaklanmıştır. Üzerinde en çok çalışılan aday genler üç alt grupta
sınıflanabilir: 1) 5-HT sentezinde hız kısıtlayıcı enzim olan triptofan
hidroksilaz geni (TPH) 2) 5-HT’nin
presinaptik nörona geri alınımını düzenleyen serotonin taşıyıcısı geni (5 HTT) ve çeşitli serotonin reseptörleri
genleri 3) 5-HT yıkımında rol oynayan enzimleri kodlayan genler (MAOA).
TPH’nin özellikle bir polimorfizmi (A218
nukleotid polimorfizmi) beyaz ırkta, özkıyımla ilgili davranışlarla ilişkili
bulunmuştur. Yeni bir çalışmada ise şiddetli yollar kullanılarak
gerçekleştirilen özkıyım olgularında TPH
A218C polimorfizmi çalışılmış ve daha az
aktif genotipin (CC), 65 yaş üzerindeki bireylerde (gençlerde değil) daha fazla
sıklıkta olduğu bulunmuştur (18). Bu bulgularla ilgili genetik polimorfizmin ve
yaşlanma ile ilgili fizyolojik değişikliklerin birarada özkıyıma predispozisyon
oluşturmuş olabileceği de öne sürülmüştür.
Öte yandan TPH ve
özkıyım davranışı arasındaki ilişki, tüm çalışmalarda tutarlı olarak
bulunamamıştır.
TPH ‘nin genel olarak özkıyım davranışı ile ilgili olduğu, 5-HTT’nin şiddetli yollar kullanılarak
gerçekleştirilen ve tekrarlayan özkıyım girişimleri ile ilişkili olduğu, MAO A polimorfizminin ise varolan özkıyımla ilgili
fenotipin, şiddetli bir özkıyım davranışına dönüşünü kolaylaştırdığına ilişkin
görüşler de vardır. (19) Bu görüş, olası aday genlerin birbirleri ile
etkileşimi olduğunu ve özkıyımla ilgili fenotipleri farklı eşiklerde tanımlamanın,
özkıyım riski taşıyan bireylerde ölüme ilerleyişi yordamayı kolaylaştırabileceğini
öne sürmektedir. Yine bu hipoteze göre TPH
öfke üzerinden iş görür, 5-HTT
duygulanımda oynaklık, impulsivite ve anksiyetenin regülasyon sürecinde
etkilidir. MAOA ise agresivite ile
ilişkilidir.
Bu psikobiyolojik özellikler (“trait”), özkıyım sürecini
farklı özgül düzeylerde etkiler. Özkıyım düşüncelerine öncülük eden olumsuz
düşüncelerden sorumlu emosyonel regülasyon bozukluğu 5-HTT tarafından indüklenir. Yanısıra emosyonel regülasyon
bozukluğu impulsivite ile de ilişkili olabilir ve tekrarlayan özkıyım girişimi
için riski artırabilir. TPH özkıyım
davranışlarına, öfkeyle ilgili predispozisyonu daha da artırarak kantitiatif
duyarlılık yaratır. Son olarak MAOA agresivite
üzerindeki etkisi göz önüne alındığında,
özkıyım davranışı gerçekleşmek üzere iken, yani sürecin en sonunda,
davranışın ne kadar şiddet dolu olacağını belirler.
Özet olarak henüz aday genler üzerindeki çalışmalar
olgunlaşmamıştır denebilir. Ara fenotipler ya da diğer adı ile endofenotipler
(kişilik özellikleri, nöropsikolojik özellikler, ya da beyin görüntüleme
çalışmaları bulguları gibi) kullanılarak yapılacak büyük örneklemli
çalışmalarda özkıyım davranışının genetik belirleyicilerinin netleştirilmesi
mümkün olabilecektir.
İleri
Yaşta Özkıyımın Önlenmesi
Özkıyım riski, kişinin yakın bir
gelecekte kendini öldürmesi olasılığıdır. Özkıyım, her zaman olmasa bile,
aslında önlenebilir bir ölüm nedenidir, çünkü özkıyım davranışı ile ilgili
birçok risk faktörü bilinmektedir ve bu risk faktörlerine yönelik önlemler
almak mümkündür. Yaşlılarda tamamlanmış
özkıyımların % 90’ının son 3 ay, %50’sinin ise son 1 hafta içinde bir doktor
ile görüşmüş oldukları bildirilmektedir (1). Öte yandan yaşlı özkıyımlarında
sadece % 13 olgunun yaşam boyu psikiyatrik tedavi aldığı da bilinmektedir. Daha
ötesi psikiyatrik bozukluğu olan yaşlıların çok az bir bölümü psikiyatra
başvurmakta ve genellikle birinci basamak hekimlerini tercih etmektedirler.
Geriatrik psikiyatride birikmiş
mevcut bilginin belki de en az olduğu alan, ileri yaş özkıyımlarıdır. Psikiyatrik
bozukluklarda demografik farklılıkların etkisini göz ardı etmek, alandaki tanım
ve kavram karmaşası ve tedavi alanındaki kontrollü klinik çalışmalarda özkıyım
riski altındaki bireylerin dışlanması gibi nedenler, bilgi yetersizliğine yol
açmaktadır. Klinisyenlerin geriatrik özkıyım konusunda titizlikle
eğitilmemeleri, sorunu büyütmektedir. Hekimlerde gerekli eğitimlerin verilmesi
ile özkıyım konusunda yeterli bilgi, tecrübe birikimi sağlanıp, bunun sonucunda
da birinci basamakta iyi bir risk
değerlendirmesi yapılabildiğinde, özkıyım olgularının önceden yakalanabileceği
öne sürülmektedir. Özkıyımın önlenmesi, öncelikle depresyonun önlenmesi ve tanı
ve tedavi ile ilgili bilgilerin geliştirilmesi ile ilgilidir. Nitekim geriatrik
depresyonun tanı ve tedavisi ile ilgili bilgilerin ve özkıyım risk
değerlendirmesine ilişkin eğitimlerin artmasının, özkıyım oranlarını azaltacağını
düşündüren çalışma sonuçları vardır (20). Ancak şu an için hala yüksek olan
geriatrik özkıyım oranları, eğitimler ve risk değerlendirmesinde olumlu
gelişmelerin oldukça yavaş gerçekleştiğini düşündürmektedir.
ABD’de belli bölgelerde, aktif
psikiyatrist, psikolog, sosyal hizmet uzmanı ve psikiyatri hemşiresi sayısı ile
özkıyım hızlarının ters orantılı olduğu da bildirilmiştir. Ancak yaşlı hastalar
özellikle de erkekler, ruh sağlığı kliniklerine başvurmaya, yaftalanma
endişesinin de etkisi ile direnç gösterebilmektedirler.
Depresyonu olan çok yaşlı bireylerde bile tedavi mümkündür ve depresyonda
AD’ların etkinliği iyi bilinmektedir, ancak buna rağmen, hekimlerin özkıyım
düşüncelerini ve depresyon sendromlarını saptamakta birçok güçlük yaşadıkları
bilinmektedir. Bu duruma yol açan nedenlerden biri yaşlı bireyler ya da
yakınlarının, depresyon belirtilerini ve ölüm düşüncelerini yaşlanmanın ya da
bedensel bir hastalığın doğal bir sonucu olarak değerlendirmeleridir. Ayrıca
yaşlı bireyler, özellikle erkekler çökkün duygudurumun bir belirti olduğunu
kabul etmekte zorlanmakta ya da depresyon belirtilerini anlatmaya isteksiz
olmaktadırlar. Diğer bir önemli faktör de hekimlerin yaşlı bireylerde daha çok
bedensel sorunlara odaklanmaları ve ruhsal morbidite üzerinde fazla
durmamalarıdır. Depresyon belirtilerinin taranması birinci basamak sağlık
hizmetlerinde hastaya ayrılması gereken zamanı uzatmaktadır. Nitekim zaman
kısıtlılığının depresyonun etkin bir şekilde tedavi edilebilmesine engel olduğu
öne sürülmektedir.
Depresyon belirtilerinin etkin şekilde tedavi edilmesi, ileri yaş
özkıyımlarının önlenmesinde en önemli adımlardan biridir. Pek çok AD ilaç etkin
olabilse de, serotonin geri alım önleyicileri yan etki profili daha olumlu olan
ve özkıyım amacı ile yüksek doz alımda da güvenli olmaları nedeni ile en çok
tercih edilen gruptur. Genel olarak depresyon tedavisinde AD’ların etkisi
(belirtilerde %60-70 düzelme), plaseboya (%30-40) üstün bulunmaktadır (1). İdame
tedavisinde nüksleri önleme bakımından da plasebodan üstündür. Öte yandan
AD’ların klinik etkinliğinin henüz bütünüyle ortaya çıkmadığı ilk 4-5 hafta,
hastanın sıkıntılarının, yeti yitiminin henüz devam ettiği, ilaca uyumunun
azalabildiği ve özkıyım davranışları ya da özkıyım için riskin yüksek olduğu
bir dönemdir. Bu nedenle tedavi yanıtını hızlandırmak üzere yeni stratejiler
planlanmalı ve hastada başlanılan AD’ a, yeterli süre geçtiği halde yanıt
alınamamışsa, bunun hızlıca farkedilmesine çalışılmalı ve doz artırımı ya da
ilaç değişikliği gibi sonraki adımlara geçilmelidir. Duygudurum düzenleyici bir
ilaç olan lityumun genç yaş gruplarında yapılan çalışmalarda özkıyım
girişimlerini (6-15 kat) ve özkıyımları (3-17 kat) azaltabildiği bulunmuştur,
ancak yaşlı bireylerde lityumun özkıyım davranışına etkisi ile ilgili kontrollü
çalışma yoktur. Lityumun agresyon davranışının kontrolünü sağlayarak, tedavi
uyumunu artırarak ya da depresyonun uzun dönemde nüks etmesini önleyerek
özkıyım davranışında olumlu etkisi olabileceği öne sürülmektedir (1). Bir
atipik AP olan klozapinin anti-suisidal etkisine ilişkin kanıtlar vardır.
Elektro-konvulsif tedavi (EKT)’nin major depresyonda etkinliği çok iyi
bilinmektedir (21). EKT şiddetli depresyonu olan, bedensel hastalıkların eşlik
ettiği ya da psikotrop ilaçların tolere edilemediği durumlarda, yaşlı
hastalarda kullanılmaktadır. Kardiyovasküler hastalıklar, inme gibi bedensel
hastalık komorbiditesi ve çok yaşlı hastalar dahil olmak üzere geriatrik
depresyonda pek çok durumda etkin ve güvenli olduğu bildirilmektedir. Kısa
dönem etkinliği ile ilgili pek çok veri olmakla birlikte, idame tedavisindeki
yeri ile ilgili az sayıda kanıt vardır ve özkıyım davranışının önlenmesindeki
yerine ilişkin bigi yoktur.
Hafif-orta şiddetteki psikotik olmayan depresyonlarda, kişilerarası
psikoterapi, bilişsel davranışçı terapi ve problem çözme terapilerinin AD’lar
kadar etkin olabildiği, hatta bilişsel davranışçı terapinin özkıyım düşünceleri
olan hastalarda etkin olabildiği bildirilmektedir. Ancak psikoterapiler
çalışmalarda çoğu zaman AD’larla birlikte kullanıldığı için, her ikisinin
etkisini birbirinden ayırdetmek çok zordur.
Özetle birinci
basamakta geriatrik
depresyonun tanı ve tedavisinde son dönemde kaydedilen gelişmeler ya da özkıyımı önleyici etkileri olduğu düşünülen
lityum, klozapin ve diğer AP ilaçlar, AD’lar ve EKT gibi somatik tedaviler ya da
psikoterapi, bugüne değin yaşlılardaki özkıyım oranlarının düşmesini
sağlayamamıştır (22). Özkıyımı önleme çabaları içerisine, özellikle psikiyatrik
sorunlar için yardım aramayı kolaylaştırabilecek yaftalanma sorununu aşma
amaçlı, toplum tabanlı eğitimlerin (toplum seminerleri, bu alandaki medya
programları gibi) geliştirilmesi de dahil edilmelidir (22).
Sonuç
Özkıyım davranışında risk değerlendirmesi her zaman kolay
olmamaktadır, ancak birinci basamakta geriatrik depresyonu tanımak ve etkin
şekilde tedavi edebilmek, yaşlı bireylerde özkıyım oranlarını azaltmanın şu an
için bilinen en etkin yoludur (Tablo 5).
Kaynaklar
1.De Leo D, Spathonis K .
Suicide and Suicidal Behaviour in Late-Life. De Leo D, Bille-Brahe U,
Kerkhof A ve Schimidtke A(eds). Suicidal
Behavior: Theories and Research Findings. Göttingen:Hogrefe & Huber
2004, Germany. s. 253-286.
2.Blazer DG. The Psychiatric
Interview of Older Adults. Blazer DG, Steffens DC, Busse EW (eds) The American
Psychiatric Publishing Textbook of Geriatric Psychiatry. 3. Baskı. Arlington,
VA, American Psychiatric Publishing, Inc. 2004; s.165-177.
3. DİE. İstatistiklerle
Türkiye 2000. T.C. Başbakanlık Devlet İstatistik Enstitüsü, Ankara.
4. Devrimci-Ozguven H, Sayıl
I Suicide attempts in Turkey: Results of
the WHO-EURO Multicentre Study on Suicidal Behaviour. Can J Psychiatry 2003,
48:324-329.
5. Sayar K. İntihar ve İnanç sistemleri. Yeni Symposium
Dergisi 2002 40: 100-104.
6.Sayil I, Aydemir Ç.
Elderly people and suicide in Turkey. D. De Leo (Ed.). Suicide and euthanasia
in older adults: A transcultural journey. Göttingen: Hogrefe & Huber 2001,
s. 89-95.
7. Koenig HG, Blazer
DG. Mood Disorders. Blazer DG, Steffens DC, Busse EW (eds) The American
Psychiatric Publishing Textbook of Geriatric Psychiatry. 3. Baskı. Arlington,
VA, American Psychiatric Publishing, Inc. 2004; s.241-268.
8. Fitzpatrick JJ. Signs of silent suicide
among depressed hospitalized geriatric patients. J Am Psychiatr Nurses Assoc
2005; 11: 290-292.
9. Turvey CL, Conwell Y, Jones MP ve ark. Risk factors for
late-life; a prospective community-based study. Am J Ger Psychiatry 2002, 10:
398-406.
10. Waern M, Rubenowitz E, Runeson B ve ark. Mental
disorders in elderly suicides: A case-control study. Am J Psychiatry 2002, 159:450-455.
11. Kjolseth I, Ekeberg O ve
Teige B. Suicide among the elderly in Norway. Tidsskrift Nor Laegeforen 2002, 122: 1457-1461.
12. Conwell
Y, Lyness JM, Duberstein P ve ark. Completed suicide among older patients in
primary care practices: a controlled study. J Am Ger Soc 2000; 48: 23-29.
13. Thompson LW, Kaye JL, Tang PCY ve ark.
Bereavement and Adjustment Disorders. Blazer DG, Steffens DC, Busse EW (eds)
The American Psychiatric Publishing Textbook of Geriatric Psychiatry. 3. Baskı.
Arlington, VA, American Psychiatric Publishing, Inc. 2004; s. 319-338.
14. Moscicki
EK. Epidemiology of suicidal behavior. Suicide Life Threat Behavior 1995;
25(1):22-35.
15.Beautrais AL. A case
control study of suicide and attempted suicide in older adults. Suicide and
Life Threatening Behavior 2002; 32:1-9.
16.
Bartles SJ, Coakley E, Oxman TE ve ark. Suicidal and death ideation
in older primary care patients with depression, anxiety and at-risk alcohol
use. Am J Ger Psychiatry 2002, 10: 417-427.
17. Brent DA, Mann J. Family
Genetic Studies, Suicide, andSuicidal Behavior. Am J Med Gen C (Semin. Med. Genet.) 2005; 133C:13–24.
18. Stefulj J, Kubat M, Balija M ve ark. TPH gene polymorphism and aging: Indication
of combined effect on the predisposition to violent suicide. Am J Med Gen B:
Neuropsychiatric Genetics (baskıda)
19.Courtet P, Jollant F, Castelnau D ve
ark. Suicidal Behavior: Relationship Between Phenotype and Serotonergic
Genotype. Am J
Med Gen C (Semin. Med. Genet.) 2005; 133C:25–33.
20. Ziervogel
A, Pfeiffer T, Hegerl U. How Effective is Advanced Training Concerning Depression
and Suicidality among the Elderly? Results of a Pilot Study. Arch Suicide Res
2005; 9:11–17.
21.
America Psychiatric Association. Practice Guideline for the treatment of
psychiatric disorders. Compendium. Washington, DC: Author. 2000
22. Heisel M, Duberstein PR. Suicide Prevention in Older
Adults. Clin Psychol Sci Prac 2005; 12: 242–259.
Indeks sözcükler:
Özkıyım
Özkıyım girişimi
Özkıyım düşüncesi
Yaşlı bireyler
İleri yaş
Geriyatri
Tedavi
Risk
Psikiyatrik bozukluk
Depresyon
Psikososyal faktörler
Özkıyım araçları
Tablo 1: Dinin koruyucu etkisi olduğu düşünülen
ülkelerdeki özkıyım oranları (Her ülke için
en yeni mevcut kayıt)*
|
Ülke |
Ana Din |
75 yaş üzeri özkıyım oranları (yüzbinde) |
Yıl |
|
En düşük özkıyım oranları olan ülkeler
(<6.5 yüzbinde) |
|||
|
Arnavutluk |
Müslümanlık |
4.4 |
1998 |
|
Azerbeycan |
Müslümanlık |
2.5 |
2000 |
|
Kosta Rica |
Katolik |
3.7 |
1995 |
|
Ekvator |
Katolik |
5.2 |
1995 |
|
Mısır |
Müslümanlık |
0.2 |
1987 |
|
Yunanistan |
Ortodoks |
6.3 |
1998 |
|
İran |
Müslümanlık |
1.1 |
1991 |
|
Peru |
| ||